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Psychologist Papers is a scientific-professional journal, whose purpose is to publish reviews, meta-analyzes, solutions, discoveries, guides, experiences and useful methods to address problems and issues arising in professional practice in any area of the Psychology. It is also provided as a forum for contrasting opinions and encouraging debate on controversial approaches or issues.

PSYCHOLOGIST PAPERS
  • Director: Serafín Lemos Giráldez
  • Dissemination: January 2024
  • Frequency: January - May - September
  • ISSN: 0214 - 7823
  • ISSN Electronic: 1886-1415
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Papeles del Psicólogo, 2000. Vol. (77).




ANÁLISIS DE LA EVOLUCIÓN DE LAS RESPUESTAS ASISTENCIALES EN DROGODEPENDENCIAS DURANTE LA ÚLTIMA DÉCADA

Manuela Matellanes Matellanes

Directora CAD, Sector 5, Plan Municipal contra las drogas del Ayuntamiento de Madrid

Este artículo realiza un repaso histórico a la evolución de los tratamientos en drogodependencias durante la última década, y desde una perspectiva global, bajo el prisma de la evolución sobre tres parámetros básicos: la evolución de los consumos, tanto desde la óptica de la incidencia, como de los cambios en la prevalencia, la evolución y situación actual de las respuestas institucionales, para terminar con un análisis desde la perspectiva de los tratamientos psicológicos en drogodependencias, y aún siendo, el balance favorable para la plena integración de la psicología en todos los ámbitos de actuación, señala propuestas de reflexión y retos pendientes para las próximas décadas.

This article explores the evolution of drug-addiction treatments during the last decade, and with a global and evolutionary perspective taking into account three basic parameters: the evolution of consumption, both in terms of incidence and of changes in prevalence, the evolution and current situation of institutional responses, and analysis from the perspective of psychological drug-treatments. With the balance in favour of the thorough integration of psychology in all types of initiative, there are proposals for reflection and identification of challenges for the coming decades.

INTRODUCCIÓN

Si realizamos una rápida mirada retrospectiva al abuso y dependencia de sustancias anterior a la última década, nos encontramos a comienzos de los años 80, con la eclosión de un fenómeno nuevo para la sociedad española en cuanto a: consumo abusivo de una sustancia desconocida para la población general (Heroína), por una vía de administración también desconocida (vía intravenosa), con la peculiaridad de una extensión vertiginosa en poblaciones jóvenes, capas sociales desfavorecidas, y con un grado inusual de marginación o exclusión de los consumidores (ej.: jóvenes no marginales procedentes de otras clases sociales, que rápidamente entraban en circuitos marginales de consumo, pequeño tráfico, etc.).

Las primeras respuestas ante esto son de alarma social plenamente justificadas, (los atracos a farmacias, agresiones, robos, presión sobre los médicos generales para la obtención de recetas, conductas de consumo incompatibles con atención en medio hospitalario, contagio a población general de enfermedades infecciosas, y especialmente la aparición del SIDA con posterioridad).

Asimismo la propia peculiaridad de los efectos de la sustancia, la vía de administración, la patología asociada y los grupos de población afectados generan un rechazo social impensable en otros problemas sociales, no en vano durante años entre las máximas preocupaciones de la sociedad española se encontraba el problema de las drogas al nivel del paro, terrorismo, educación, justicia, etc.

De ahí que esta situación de alarma social provoque una respuesta unánime de todos los partidos políticos, dando lugar a la creación de la Comisión Mixta Congreso-Senado, de cuyas propuestas surge la creación del PNsD en 1.985. Su aprobación supone un hito histórico de referencia para el inicio de la puesta en marcha de respuestas institucionales al problema de las drogas en sus múltiples vertientes: sanitaria, social, jurídica, penitenciaria, educativa... etc;. si bien a lo largo de presente artículo nos limitaremos a analizar únicamente la evolución de las respuestas asistenciales, revisando para ello la evolución durante esta última década respecto a las características de los consumos, las características de las personas en tratamiento en los Centros, las respuestas asistenciales ofrecidas con los cambios relevantes, así como la evolución y logros en los tratamientos psicológicos y retos más importantes planteados de cara al futuro.

ANÁLISIS DE LA EVOLUCIÓN DEL CONSUMO

Los cambios producidos en la última década pueden ser considerados radicales, pasando en el inicio de la misma de un mono consumo (una única sustancia: Heroína, cocaína, o alcohol... etc.) siendo las peculiaridades del propio consumo, sustancia, efectos, alteraciones personales, sociales, familiares, etc, las que aglutinan y uniforman a las poblaciones entre sí, hablando de heroinómanos, alcohólicos, cocainómanos, etc, casi en estado puro, a la situación actual en que la sustancia pasa a desempeñar un papel secundario pues nos encontramos con policonsumidores, polidependientes y la aglutinación se produce por otros parámetros, esto es:

- Sustancias consumidas, sucesivamente o paralelamente, en tiempo y espacio.

- Vías de administración de cada sustancia.

- Diferentes formas sociales de consumo, (en grupo, fines de semana, búsqueda de efectos específicos: "embriaguez",... etc.)

- Tramos de edad de los consumidores, características sociodemográficas y culturales de los mismos.

En definitiva un fenómeno social con un nivel de extensión importante y novedoso, acompañado de una "menor sensación de alarma social" (PNsD, Memoria 98, pág. 7), lo que sin duda puede potencialmente aumentar el período de latencia.

En todo caso y teniendo en cuenta los períodos de latencia, para las diferentes sustancias y los nuevos patrones de abuso, desde el inicio de los consumos hasta la llegada a los dispositivos asistenciales, requiere inexcusablemente contar con un sistema de vigilancia epidemiológica de calidad, y en este terreno el balance de la década es sumamente favorable, dado que los registros se inician con la creación del SEIT 1986/1987, con la vocación de conseguir la "monitorización de las tendencias en el abuso de opiáceos y cocaína", (Plan Nacional Sobre Drogas, 1989b, pág. 28). Registro que por otra parte durante años fue muy costoso para los profesionales de los centros, y a veces sin una adecuada reversión de la información recogida en los mismos, de cara al trabajo cotidiano.

Hoy por hoy disponemos del Observatorio Español sobre Drogas, y confiamos en que se obtenga el fruto deseado por los profesionales de la psicología, disponiendo no sólo de datos sobre las poblaciones que acuden a los dispositivos asistenciales, sino también de estudios y estimaciones sobre incidencia, prevalencia, morbilidad en población general, estimación sobre períodos de latencia de los cambios, etc., de modo que permita preparar las respuestas asistenciales, adecuándose correcta y eficazmente a los cambios. Si tenemos en cuenta que además se conecta con el Observatorio Europeo, los profesionales podrán disponer de datos comparables en diferentes ciudades, grupos sociales, movimientos migratorios, esto es, una verdadera vigilancia epidemiológica tanto de los consumos como de los tratamientos.

TENDENCIAS ACTUALES DE CONSUMO

A modo de pinceladas realizaremos un breve repaso sobre la situación de las diferentes sustancias.

Heroína

La situación actual se caracteriza por una disminución general lenta de todo tipo de consumos (experimentales, ocasionales, y habituales), esto es también de la incidencia de la dependencia, así como un importante cambio en la vía de administración.

La Memoria, del PNsD recoge que "entre 1995 y 1997, los que habían consumido heroína alguna vez en la vida han pasado del 1% al 0,5% y los que la habían tomado en el mes anterior a ser encuestados del 04,% al 0,15% (1989a, pág. 15) y respecto al cambio de vía "desde 1991 a 1997; la vía intravenosa ha descendido 26 puntos, pasando del 50,3% al 23,8% (1999, pág. 15)

Alcohol

Tratándose de la sustancia más consumida en España, las tendencias generales señalan grandes cambios respecto a la incidencia, destacando los consumos abusivos en poblaciones muy jóvenes (disminución en la edad de inicio), localizada en fines de semana y en ocasiones con graves episodios de intoxicación. "El 89,9% de la población entre 15 y 65 años lo ha consumido alguna vez" (Plan Nacional Sobre Drogas, 1999, pág. 29)

Cocaína

La tendencia general más destacable es el aumento en el consumo desde la mitad de la década, así los datos procedentes de la Memoria del PNsD, sitúan el consumo alguna vez en la vida en un 3,2%, un 1,5% en el período de doce meses anteriores a la encuesta (1999) y 0,80% en el último mes.

Si estos datos los comparamos con los de la heroína (0,5%, 0,23% y 0,15% respectivamente para los mismos parámetros) la proporción es aún más relevante, y entendemos que son plenamente concordantes con los cambios que se han producido en los últimos años respecto a las demandas de tratamiento por cocaína en los centros asistenciales.

Drogas de síntesis

La instauración del consumo de drogas sintéticas en nuestro país es relativamente reciente, y de ellas la más extendida es el Éxtasis o MDMA. La Encuesta Domiciliaria recogía un 2,5% que había probado alguna vez en la vida, un 1,0% que había consumido en el último año y un 0,2% en el último mes.

Cánnabis

Se trata de la sustancia ilegal más consumida en nuestro país y siguiendo las mismas pautas anteriores: el 21,7% la ha probado alguna vez, el 7,5% en el último año y el 4,0% en el último mes.

LAS RESPUESTAS ASISTENCIALES

Las primeras respuestas asistenciales (Década de los 80) en nuestro país se produjeron de forma aislada, privada e inconexa, padeciendo el problema, tanto los afectados y sus familiares como las grandes Organizaciones no gubernamentales que de un modo incipiente comienzan a dar respuesta a un grave problema social por el que las poblaciones desfavorecidas acuden solicitando ayuda (Cruz Roja, Cáritas, Proyecto Hombre, etc...).

Paralelamente surgen respuestas pseudoasistenciales y de autoayuda que tratan de mitigar este fenómeno, siendo un perfecto caldo de cultivo de una respuesta más moral que científica, a un problema de insospechadas consecuencias desde el punto de vista social, sanitario, educativo, jurídico, penitenciario, económico, sin perder de vista el enorme sufrimiento padecido por afectados y familiares.

A partir de la aprobación del PNsD en 1985, comienzan a desarrollarse respuestas asistenciales desde los Sistemas Públicos de Protección (sociales, sanitarios) y la situación del territorio nacional fue diferente en función de los recursos dedicados y el tiempo de la demora en la puesta en marcha, tanto de planes regionales como municipales de drogodependencias, cuya máxima prioridad eran los tratamientos. Hemos de destacar la rapidez con que las Comunidades Autónomas del País Vasco y Cataluña pusieron en marcha respuestas asistenciales. La situación actual es la de generalización de redes públicas y concertadas en todo el territorio nacional.

Si analizamos los cambios en las respuestas asistenciales en el última década pueden destacarse entre otros los siguientes logros alcanzados:

Se ha pasado de una perspectiva de tratamientos únicos, excluyentes y con un objetivo prioritario de abstinencia total a las drogas (O "Programa Libre de Drogas", o Programas de Comunidades Terapéuticas, o Programas con Metadona...etc.), a una situación de enorme diversificación de las respuestas asistenciales que intentan adecuarse a las necesidades de las persona que atendemos, a los entornos cercanos en que viven (familias, amigos, barrio), esto es, programas de intervención comunitaria, integrando además de modo reciente y contundente los programas de reducción del daño y del riesgo, intentando compatibilizar objetivos de Salud Pública General, con objetivos terapéuticos que cuanto menos mitiguen el sufrimiento generado por las drogodependencias (Programas de Sustitutivos Opiáceos, de alta, media y baja exigencia, Programas de Intercambio de Jeringuillas, etc.) dirigidos no sólo a las poblaciones afectadas que acuden a algún dispositivo asistencial, sino también dirigidos a poblaciones especiales que no desean dejar de consumir (Esteve et al, 1998).

Asimismo el momento presente se caracteriza también por la puesta en marcha de multitud de programas de tratamiento dirigidos a colectivos de especial dificultad para el acceso a redes normalizadas de atención (menores de edad consumidores, población penitenciaria, detenidos, etc...)

Los datos en este sentido son reveladores: durante 1.988, 16.880 personas iniciaron tratamiento en 251 centros de las 17 Comunidades Autónomas. Durante 1.998 en centros ambulatorios han sido atendidas 82.361 personas, 6.111 en U.D.H., 6.136 en Comunidades Terapéuticas, y 63.030 en el Programa de Mantenimiento con Metadona.

Respecto a los Centros, el mayor incremento se ha producido en los últimos 5 años en los centros de Metadona (Prescriptores-Dispensadores) 1.401, frente a 511 centros ambulatorios, 88 Comunidades Terapéuticas y 57 U.D.H. En cuanto al número de personas atendidas en Programa de Mantenimiento con Metadona ha pasado desde 1.990 de 3.043 a 1.998 - 63.030 (Plan Nacional Sobre Drogas, 1999).

Ahora bien precisamente esta vertiginosa velocidad de puesta en marcha de dispositivos asistenciales, ha supuesto entre otras dificultades, las siguientes destacables:

1) Soportar en los centros de tratamiento una fuerte presión asistencial (en ocasiones enormes listas de espera) de modo que la incorporación a los tratamientos (diagnóstico e indicación terapéutica) en ocasiones no se ha realizado con el tiempo e instrumentos necesarios, para garantizar una respuesta eficaz.

2) Déficit en los mecanismos de coordinación e intercambio de información o derivación tanto, entre los diferentes dispositivos de atención en drogodependencias, como con el resto de las redes públicas en sus diferentes niveles de actuación (atención primaria, salud mental, hospitales generales, Servicios Sociales Generales y Especializados, Centros Penitenciarios, Sistemas judiciales... etc.)

3) Déficits en la definición tanto de los diferentes niveles asistenciales de drogodependencias como de la organización global de los mismos. Nos referimos a la organización de los dispositivos de atención en primer, segundo y tercer nivel, situando la puerta de entrada o acceso a las redes de atención en el primer nivel, el diagnóstico y tratamiento y/o derivación en el segundo nivel especializado, y los dispositivos de tercer nivel, caracterizados fundamentalmente por su alto grado de especialización, donde se encuadrarían dispositivos del tipo de U.D.H., Comunidades Terapéuticas, recursos residenciales, etc. (Sánchez y Matellanes, 1993) No en vano la Estrategia Nacional sobre Drogas 2.000-2.008, define los circuitos terapéuticos del Sistema de Asistencia e Integración Social de Drogodependencias en esta línea, y plantea como objetivo para el 2.003, la "definición del circuito terapéutico del Sistema Asistencial y de Integración Scoial del Drogodependiente, adaptándolo al definido por la EsNsD". (Plan Nacional Sobre Drogas, 2000).

4) La incorporación tan rápida de profesionales muy jóvenes a los centros o dispositivos de tratamiento, con déficits de formación básica y experiencia práctica, en el campo de las drogodependencias, han generado algunos déficits a su vez en las respuestas asistenciales ofrecidas.

LOS TRATAMIENTOS PSICOLÓGICOS

Los tratamientos psicológicos en drogodependencias, básicamente no son o no han de ser, diferentes de los tratamientos que la psicología ofrece para otros problemas humanos. Sin embargo sí poseen cuestiones diferenciales, que a nuestro modo de ver condicionan el desarrollo del trabajo cotidiano con drogodependientes. A continuación señalaremos tres vertientes que nos parecen especialmente relevantes:

- En primer lugar la enorme complejidad del fenómeno de las dependencias a las sustancias, así como la variedad de patologías asociadas a las mismas, esto es, tanto morbilidad, como comorbilidad, -conceptos utilizados aquí en el sentido más amplio posible-, más allá de lo exclusivamente sanitario.

- En segundo lugar la variedad de dispositivos de atención en drogodependencias. Contamos en el momento presente con dispositivos ambulatorios múltiples (Cads, centros de día, centros de acogida, y atención sociosanitaria... etc.); residenciales de corta, media y larga estancia, (comunidades terapéuticas, pisos de reinserción, pisos de acogida, etc.); dispositivos móviles (Metabuses, reparto de jeringuillas y preservativos, dispositivos de desintoxicación hospitalaria (U.D.H.)... etc.).

- En tercer lugar la enorme complejidad de la coordinación y seguimiento de los tratamientos. A modo de ejemplo, desde un centro de atención, el Psicólogo se relaciona, coordina y actúa conjuntamente con una enorme variedad de servicios, programas y dispositivos, tanto especializados en atención a las drogodependencias como generales (Salud Mental, Servicios Sociales Generales y Especializados, de especial interés son los dispositivos relacionados con menores, tanto para sujetos en tratamiento como para hijos de drogodependientes -entre otros Comisiones de tutela, Fiscalías de Menores, Centros de Atención a la Infancia, etc.-); Servicios de Atención Primaria, Unidades de Medicina Interna Hospitalaria -especialmente en relación con SIDA-; Talleres de inserción, ocupacionales y empleo, Sistemas Jurídicos y Penitenciarios, así como con todo tipo de ONGS.

Dentro de estas tres grandes cuestiones planteadas los psicólogos hemos sido protagonistas desde el principio de la puesta en marcha de la atención a las drogodependencias.

Es evidente que se partía de una situación de privilegio (no sólo para la Psicología, sino también para el resto de las disciplinas que intervenían en los tratamientos), en cuanto a fondos públicos dedicados al problema, (recursos humanos, presupuestarios y materiales). Basta sólo con consultar y comparar, con otros problemas, los fondos Públicos dedicados a centros de tratamiento, servicios y programas de drogas, en PNsD, Planes Autonómicos y planes municipales, para estar de acuerdo con este planteamiento.

Ahora bien, esta situación, no debe ni puede llevarnos a una situación de autocomplacencia en cuanto a la Intervención Psicológica que actualmente se desarrolla.

Los tratamientos psicológicos partiendo de los modelos teóricos vigentes en la puesta en marcha de las redes asistenciales, han evolucionado a una velocidad importante, estos es, para adaptarse a un fenómeno de características nuevas, a las que desde el punto de vista clínico se venían describiendo.

Desde la perspectiva dinámica en la última década ha habido un importante desarrollo de estudios e investigaciones, centradas en las etapas evolutivas del ser humano, el desarrollo del self, relación establecida con la familia de origen, características psicopatológicas de las drogodependencias... etc, estudios que han derivado en la utilización organizada y estructurada de técnicas, derivadas de las Psicoterapia breve, Psicoterapia de apoyo, e intervención en crisis, adaptadas a las drogodependencias.

Asimismo el modelo sistémico ha realizado un importante avance, con aportaciones interesantes en el campo de los sistemas familiares y sistemas sociales cercanos al consumo del drogodependiente.

Todo ello ha venido a enriquecer enormemente lo desarrollado por el modelo y las terapias cognitivo-conductuales en drogodependencias, quienes fueron pioneras en dar respuesta a los problemas del consumo (ver Colegio de Psicólogos, 1992; 1996 y 1998)

Ahora bien, si la situación de evolución en esta década, de modelos, psicoterapias, instrumentos diagnósticos, y de evaluación desarrollados específicamente para el tratamiento de las drogodependencias, se ha caracterizado por flexibilizar y ampliar sus criterios, entendemos que aún quedan muchos retos por conseguir:

1) Incrementar la formación y/o actualización con especial preferencia en el uso de las terapias contrastadas y validadas por la comunidad científica internacional. (Recomendaciones de NIDA (1999), APA,-División clínica- (2000), estudios internacionales de seguimiento... etc.)

2) Incorporar plenamente las técnicas de que la Psicología dispone en el momento presente, a los programas de reducción del daño y riesgo, como ámbito de actuación preferente, en el terreno de la modificación de prácticas de riesgo, y hábitos saludables de vida en poblaciones muy deterioradas. Ha habido históricamente una resistencia importante de los psicólogos a incorporarse a este tipo de programas, si bien esta resistencia procedía casi en exclusiva de aquellos que trabajaban en "Programa Libre de Drogas".

3) Mejorar la calidad del diagnóstico incorporando cada vez más instrumentos protocolizados de recogida de información (tests, escalas, cuestionarios, instrumentos de autorregistro, etc.) que nos permitan, no sólo realizar un diagnóstico riguroso, sino también poder realizar estudios comparativos e investigaciones aplicadas con las poblaciones con las que trabajamos, así como medidas post-tratamiento o en diferentes fases del tratamiento.

4) Incrementar la formación en psicopatología asociada y concomitante al consumo de sustancias. El desarrollo de las teorías sobre patología Dual (esto es comorbilidad), obliga a los psicólogos que trabajamos en drogodependencias a revisar tanto la psicopatología clínica, como los posibles nuevos fenómenos psicopatológicos que es de esperar se produzcan con los policonsumos actuales. Estamos empezando a tratar en las redes públicas dependencias de drogas de síntesis, y otros fármacos de fabricación ilegal cuyos efectos a corto, medio y largo plazo aún desconocemos tanto desde el punto de vista orgánico general, como psicológico (intelectual, afectivo, motor, psicofisiológico, psiconeurológico... etc.)

5) Promover el incremento de la investigación aplicada incorporándola a nuestros quehaceres cotidianos. Si bien es cierto que nunca hay momentos libres, pues los centros siempre se encuentran saturados, también es cierto que la mayoría de los equipos, están compuestos por muchos profesionales, que planteando inicialmente estudios sencillos, en los que todos colaboramos, además de adquirir el hábito, dispondríamos de datos más globales del centro, sumamente rentables para modificar nuestras actuaciones desarrolladas de forma individual.

6) En la misma línea que el anterior deberíamos realizar el esfuerzo de integrar en el trabajo cotidiano la necesidad de comunicar las experiencias desarrolladas a la Comunidad científica. Aún existe poca práctica de descripción de las experiencias clínicas y/o profesionales, si lo comparamos con el ámbito universitario, o con el de otras profesiones.

7) Actualización constante de la evolución de los tratamientos y descubrimientos en SIDA, (antiretrovirales, terapias combinadas, efectos secundarios, etc.) Los últimos cambios han modificado enormemente tanto la calidad, como la esperanza de vida de los enfermos, y por ende los tratamientos de las drogodependencias (Bayés, 1998).

8) Rigurosidad en la aplicación del Código Deontológico, especialmente en cuanto a:

- Confidencialidad.

- Aplicación de procedimientos contrastados, vigentes en la Comunidad Científica.

9) Y por último, solicitar de las Administraciones Públicas la imperiosa necesidad de estudios de evaluación y seguimiento que permitan contrastar y mejorar nuestras cotidianas actuaciones.

BIBLIOGRAFÍA

Bayés, R, (1998). El problema de la adhesión terapéutica de la infección por el virus de inmunodeficiencia humana (V.I.H.). Intervención Psicosocial, 2, 229-237.

Colegio Oficial de Psicólogos (1992). Primer Encuentro de Intercambio Técnico en Drogodependencias.

Colegio Oficial de Psicólogos de Madrid (1996). Intervención en Drogodependencias: Áreas y Técnicas. Colección Monografías.

Colegio Oficial de Psicólogos. (1998). Perfiles Profesionales del Psicólogo

Esteve, M.L. et al. (1998). Áreas y Técnicas en el proceso de atención Psicológica en los programas de mantenimiento con Metadona. Intervención Psicosocial. 7, (2), 217-227

NIDA. (1999). Principles of Drug Addiction Treatment. Washington: National Institute on Drug Abuse. Referencia en Internet: http://www.nida.nih.gov/PODAT/PODATindex.html..

Plan Nacional sobre drogas (1989a). Memoria 1988. Madrid, Ministerio Sanidad y Consumo.

Plan Nacional sobre drogas. (1989b). Sistema Estatal de Información sobre toxicomanía (SEIT),. Informe. 1988. Ministerio Sanidad y Consumo.

Plan Nacional sobre drogas. (1999). Memoria.1998. Ministerio del Interior.

Plan Nacional sobre drogas. (1999), Observatorio Español sobre Drogas. Informes 1, 2, 3. Ministerio del Interior.

Plan Nacional sobre Drogas. (2000). Estrategia Nacional sobre drogas. 2.000-2.008. Ministerio del Interior.

Sánchez Pardo, L. y Matellanes Matellanes, M. (1993). La especialización de los recursos para la atención de las drogodependencias. Adicciones, 5, (2), 127-140.

Society of Clinical Psychology (2000). A Guide to Benerficial Psychotherapy. Empirically Supported Treatments, Drug and Alcohol Abuse and Dependence. Washington: Society of clinical Psychology. Division 12. American Psychilogical Association. Referencia en Internet: http//www.apa.org/div12/rev_est/drugs.shtml

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