Papeles del Psicólogo, 2005. Vol. 26(90).

Jesús Pérez Hornero y María José Gastañaduy Tilve

Hospital de Conxo. Complejo Hospitalario Universitario de Santiago de Compostela (CHUS)

En este artículo se describe la valoración psicológica y psiquiátrica que se realiza en nuestro hospital a los pacientes candidatos a cirugía bariátrica. Se exponen las técnicas e instrumentos que utilizamos, los criterios de exclusión y los cambios en los hábitos de alimentación que se piden a los pacientes antes de la cirugía.

We describe psychological and psychiatric evaluation of patients candidates to bariatric surgery in our hospital. We also explain procedure of evaluation, changes in eating behavior and psychiatric exclusion criteria.

INTRODUCCIÓN

La obesidad es la enfermedad metabólica con mayor tasa de prevalencia en el mundo occidental. Tanto es así que en 1997 las OMS declaró que la obesidad se había convertido en una epidemia mundial y que representaba una amenaza para la salud. De hecho, la obesidad se considera la segunda causa en importancia (después del tabaquismo) de muerte evitable en todo el mundo. En los países desarrollados se está produciendo un aumento progresivo de las personas obesas y España no es la excepción. El estudio SEEDO´97 realizado con muestras aleatorias representativas en diferentes comunidades autónomas, permite conocer la prevalencia de esta enfermedad en nuestro país. A partir de este estudio se estima una prevalencia de la obesidad (IMC>30) para la población española entre 25 y 60 años del 13.4% (11.5% en varones, 15.2%, en mujeres).

La cirugía bariátrica (del griego baros, presión o peso) es una intervención quirúrgica que pretende que los pacientes obesos a ella sometidos pierdan peso y no vuelvan a recuperarlo. Las técnicas quirúrgicas que se han utilizado han ido cambiando en los últimos años, no nos detendremos en exponerlas al no ser éste el objetivo del artículo, pero si señalaremos que básicamente se combinan actualmente técnicas restrictivas y técnicas malabsortivas. Las primeras reducen la capacidad del estómago con el fin de conseguir una sensación precoz de llenado gástrico y, por consiguiente, que la cantidad de alimento que la persona obesa ingiera sea menor. Las técnicas malabsortivas pretenden que los alimentos ingeridos por los obesos no sean bien aprovechados y que las grasas no sean absorbidas por el intestino. Para ello se realizan cortocircuitos gastrointestinales a fin de que los alimentos no recorran todo el intestino, o no se mezclen con los jugos digestivos, en especial en aquellas zonas donde las grasas son absorbidas. Estas técnicas son muy eficaces para perder peso puesto que consiguen por un lado que los pacientes obesos no tomen tanta cantidad de alimentos y por otro que los alimentos ingeridos no sean bien aprovechados por el organismo.

El proceso de preparación, valoración, intervención y seguimiento requiere, como es obvio, el trabajo en equipo de diferentes profesionales: endocrinólogos, cirujanos, anestesiólogos, psiquiatras, psicólogos y los demás médicos especialistas que realizan las diversas valoraciones protocolarias.

En general las técnicas quirúrgicas están indicadas para pacientes con obesidad mórbida o supermórbida que no hayan conseguido bajar peso con los procedimientos tradicionales de seguimiento de dieta más ejercicio. Es de sobra conocido, que los tratamientos tanto farmacológicos como psicológicos para la obesidad, en el mejor de los casos, se han mostrado eficaces en la pérdida de peso sólo a corto plazo (técnicas cognitivo-conductuales), pero no a largo plazo, ya que un gran porcentaje del peso perdido, se recupera progresivamente durante el seguimiento (García y cols, 1995, 1997; Garrido, 1983). Esta eficacia es aún menor con personas con índices de masa corporal superiores a 40, mostrándose en estos casos la cirugía bariátrica como el método más eficaz de pérdida de peso a medio y largo plazo (Sjöström, 2004) . El índice de masa corporal (IMC) se calcula dividiendo el peso por la altura al cuadrado (IMC = kg/m2). Se consideran índices de masa corporal normales de 20 a 25, sobrepeso de 25 a 30, obesidad de 30 a 40, obesidad mórbida de 40 a 50 y supermórbida cuando el IMC es superior a 50.

Estas técnicas quirúrgicas de cirugía mayor, además de contar con todos los riesgos de la anestesia y la propia intervención quirúrgica, pueden producir a largo plazo problemas nutricionales por la no absorción de determinados minerales. Además si los candidatos no son bien seleccionados, puede que no se produzca la pérdida de peso esperada a largo plazo. También pueden acentuarse problemas psiquiátricos previos a la cirugía. Por todo ello es necesario realizar una adecuada valoración, preparación, selección y seguimiento de los pacientes sometidos a estas intervenciones (Waters y cols. 1991; Glinski, Wetzler, Goodman, 2001).

EVALUACIÓN Y PREPARACIÓN PSICOLÓGICA

¿Qué se pretende medir?

En las evaluaciones psicológicas realizadas a los candidatos a cirugía de la obesidad es necesario valorar los siguientes aspectos fundamentales:

- los hábitos alimenticios y la posible existencia de trastornos de la conducta alimentaria;
- la capacidad del enfermo para entender en qué consiste la cirugía, los riesgos de ésta y los cuidados que de por vida requerirá; y
- los posibles trastornos mentales y rasgos patológicos de personalidad de los pacientes.

¿Qué instrumentos se utilizan?

Para valorar los hábitos de alimentación de los pacientes se realiza una entrevista y se piden registros de alimentación para obtener información precisa y concreta de sus conductas alimenticias: qué desayuna, qué come y qué cena el paciente; a qué hora y con quien; si se salta las comidas, si come entre horas o está continuamente picando; si se sienta para comer, si bebe mucha agua, si repiten plato, etc. Es importante conocer como mastica y el tiempo que tarda en comer y si come de forma ansiosa o compulsiva. Se pregunta también sobre intentos previos para perder el peso y sobre el resultado de éstos y se realiza una historia clínica de su obesidad. También es muy importante valorar si presentan atracones o vómitos, con qué frecuencia suceden, en qué momentos del día y si existen desencadenantes. Resulta muy útil realizar un análisis funcional de estas conductas para modificarlas en caso de ser necesario. Se pregunta también por el consumo de laxantes o diuréticos sin indicación médica. Se realiza una entrevista clínica para valorar la posible existencia de bulimia nerviosa, trastornos de la conducta alimentaria no especificados o trastornos por atracón. La información aportada por el paciente obeso ha de ser contrastada con la que ofrecen los familiares que con él conviven.

La evaluación de los hábitos de alimentación es muy importante debido a que en función de éstos la técnica quirúrgica puede variar. Así es importante determinar si el paciente pica frecuentemente, o si más bien toma grandes cantidades a las horas de las comidas, o tal vez ingiere demasiados dulces. En función de los hábitos de alimentación unas técnicas se mostrarán más eficaces que otras, habrá que valorar y ponderar si se interviene con técnicas más restrictivas o más malabsortivas (Alastrué, Formiguera y cols. 1991). Esta decisión ha de tomarse de forma colegiada en reuniones periódicas donde asistirán cirujanos, endocrinólogos, psiquiatras y psicólogos.

Además de los registros y de la entrevista sobre los hábitos de alimentación y sobre los posibles trastornos de la conducta alimentaria, existen instrumentos que nos ayudan a valorar la intensidad y la cualidad de los problemas con la alimentación. Instrumentos como el BITE (Bulimic Investigatory Test, Edinburgh) que nos proporcionará información sobre síntomas relacionados con la bulimia nerviosa (atracones, vómitos y otras formas inadecuadas para perder peso) y sobre la gravedad de estos síntomas. Otros test frecuentemente utilizados con sujetos candidatos a cirugía bariátrica son el Cuestionario de Trastornos de la Alimentación (EDI) y el BSQ que valora la satisfacción con la propia imagen corporal.

Para valorar la capacidad del paciente para entender en que consiste la cirugía, se les explica de forma sencilla en qué consiste la operación y cómo tendrá que comer tras ésta. En entrevistas posteriores se le preguntará sobre la información que se le aportó y se valora el grado de comprensión que el paciente adquirió. También tratamos de valorar la capacidad intelectual del paciente, para ello nos servimos de la entrevista (riqueza de vocabulario, pensamiento concreto o abstracto, etc), realizamos una entrevista biográfica (estudios, adaptación a los cambios, trabajos realizados, responsabilidad en el trabajo, necesidad de supervisión en su vida cotidiana, etc.) y se le administra algún test de inteligencia. En nuestra unidad administramos la prueba de Vocabulario del WAIS-III (que es la que mejor correlaciona con la puntuación total del test). Si con esta información existe sospecha de retraso mental se le administra el WAIS-III completo. Otro instrumento frecuentemente utilizado ha sido el Test de Matrices Progresivas de Raven que valora inteligencia general. Dentro de este apartado, debemos valorar también la capacidad del sujeto para comprender la información escrita que el consentimiento informado que debe de firmar contiene.

Por último, para valorar existencia de trastornos mentales que pudieran contraindicar la cirugía, tanto el psicólogo clínico como el psiquiatra realizarán entrevistas clínicas, a la valoración psiquiátrica nos referiremos más adelante. Señalar en este apartado que conviene aplicar algún cuestionario que valore rasgos psicopatológicos como el MMPI-II, ayudará a elaborar un posible diagnóstico. Además las escalas de validez del test, pueden darnos un elemento más para valorar la sinceridad con que el paciente se está enfrentando a las entrevistas. Si detectamos fingimiento, formas muy defensivas, o mucha deseabilidad social se tendrá muy en cuenta la información que la familia u otras personas cercanas al paciente aporten sobre su forma de comer. Siempre se pide que al menos en una entrevista el paciente venga acompañado por un familiar.

Otros aspectos que no deben faltar en la valoración psicológica son las expectativas que el paciente tiene acerca de los resultados de la cirugía y en qué medida éstas son realistas, así como las motivaciones que han llevado al paciente a la intervención quirúrgica.

¿Qué cambios en los hábitos de alimentación pedimos?

Es importante distinguir desde un principio, y hacérselo saber al paciente, que el objetivo de las entrevistas es la evaluación y preparación del candidato para la cirugía bariátrica. Por lo tanto, lo que se pretende es que el paciente obeso no presente hábitos que se muestren incompatibles con la forma de comer que tendrá que realizar tras la intervención y que no mantenga hábitos alimenticios que comprometan la pérdida de peso tras la cirugía ni aumenten las probabilidades de que aparezcan efectos secundarios no deseados. El objetivo no es por tanto que el paciente siga una dieta hipocalórica estricta (solución que reiteradamente ya se ha intentado sin éxito), se trata de que sea capaz de realizar hábitos alimenticios que le permitan perder peso tras ser operado y que no provoquen problemas tras la cirugía. No obstante es importante advertirles del aumento de los riesgos si el paciente incrementa su peso, sobretodo cuando las listas de espera son largas y el paciente tiene que aguardar un tiempo prolongado hasta ser intervenido.

Teniendo esto en cuenta, los cambios en la alimentación que perseguimos previos a la cirugía, son relativamente sencillos:

a) que no se salte las comidas (evitaremos atracones y promoveremos hábitos regulares de alimentación);

b) eliminar atracones y vómitos (pueden dañar un estómago que se ha reducido quirúrgicamente y aumentar la probabilidad de que aparezcan efectos secundarios)

c) que no pique continuamente entre horas (aunque el paciente podrá tomar algo a media mañana y a media tarde), se trata de que el paciente no esté constantemente picando ni continuamente bebiendo bebidas azucaradas o hipercalóricas (lo que podría hacer que tras la cirugía no se perdiera el peso esperado);

d) que coma masticando adecuadamente los alimentos, despacio, sin ansiedad (Formiguera, 2000).

CRITERIOS PSICOLÓGICOS DE EXCLUSIÓN

Respecto a los hábitos de alimentación la presencia de un cuadro activo de Bulimia Nerviosa, con vómitos o atracones frecuentes, son contraindicaciones absolutas para la cirugía bariátrica hasta que estas conductas no cambien. Las personas con este tipo de comportamientos, suelen obtener puntuaciones superiores a 20 puntos en la Escala de Síntomas y de 5 puntos en la Escala de Severidad del BITE. En el caso de Bulimia Nerviosa, pedimos un año de remisión para que puedan ser incluidos en la lista de espera para la cirugía. La terapia cognitivo conductual se ha mostrado como la más eficaz para el tratamiento de estos trastornos y conductas (APA, 2000; Mitchell y Raymond, 1992) motivo por el cual los pacientes que acuden con Bulimia Nerviosa o con Trastorno por Atracón son tratados con terapias cognitivas y conductuales. Sólo si se consigue la abstinencia de síntomas se considerarán buenos candidatos para la CB.

Otro problema más frecuente relacionado con la alimentación es el hábito de picar continuamente. Tras la cirugía los pacientes pueden ingerir continuamente bebidas calóricas, helados, alimentos hipercalóricos líquidos, etc. Esta conducta ha de ser extinguida ya que, de lo contrario, la eficacia de la cirugía para perder peso podría quedar comprometida. Para eliminar esta conducta se insiste en la necesidad de no saltarse las comidas, de no comer en ningún otro lugar ni a ninguna otra hora que no corresponda a la de las comidas habituales. Es muy útil para conseguir este objetivo realizar programas de actividades en los que el paciente se mantenga ocupado durante prácticamente todo el día y reducir el tiempo que el obeso permanece en su casa. También es necesario para regular los hábitos de alimentación, establecer unos hábitos de sueño, en ocasiones muy inadecuados en los candidatos a cirugía bariátrica.

Casi siempre es necesario reeducar la forma de comer de los pacientes obesos que habitualmente lo hacen de forma muy rápida, de una manera apresurada, con ansiedad y sin apenas masticar (en cinco o diez minutos, siendo los primeros que acaban el plato). Es importante que tras la cirugía los alimentos sean ingeridos una vez que han sido masticados adecuadamente. Por este motivo se les entrena desde el inicio de la valoración psicológica a masticar mucho la comida (si es necesario contar hasta 20 veces antes de ingerirla), a soltar los cubiertos encima de la mesa cuando están masticando, a descansar a mitad del plato y entre un plato y otro, a conversar en la mesa, sin prisas, saboreando los alimentos, etc. Hasta que no han cambiado la forma de comer, no se termina el proceso de preparación ni se le incluye al paciente en la lista de espera de la cirugía.

Respecto a las puntuaciones en el BITE, lo más frecuente en candidatos a cirugía es que obtengan puntuaciones en la Escala de Síntomas entre 10 y 19 puntos que se correspondería con patrones alimentarios poco frecuentes en la población general, pero habituales en comedores compulsivos y en personas obesas. Respecto a la Escala de Severidad lo más frecuente es que no lleguen al alcanzar puntuaciones que superen los cinco puntos lo cual significaría que los síntomas (atracones, vómitos, consumo de laxantes) tendrían una importancia clínica significativa. Lo más habitual respecto a la puntuación total de las dos escalas es que no lleguen a los 25 puntos, puntuación que indicaría ya, un probable diagnóstico de bulimia nerviosa.

En cuanto a las contraindicaciones referidas a la capacidad para entender en qué consiste y los cuidados que la cirugía requerirá, consideramos como contraindicación absoluta un retraso mental profundo o grave. En el caso de retraso mental moderado y leve, será necesario valorar el soporte familiar y apoyo de cuidadores que puedan responder a las exigencias del tratamiento postquirúrgico. En ocasiones para valorar la situación social y familiar de estos pacientes es necesaria la intervención del trabajador social. En todo caso, la decisión no se tomará exclusivamente por la puntuación del sujeto en un test de inteligencia, como pueda ser el WAIS, sino también a través de una entrevista clínica, informes sociales, conocimiento de su desempeño en la vida cotidiana, como ya indicamos antes.

EVALUACIÓN PSIQUIÁTRICA. CRITERIOS PSIQUIÁTRICOS DE EXCLUSIÓN

La exploración psiquiátrica en pacientes candidatos a cirugía bariátrica tiene como objetivo primordial evaluar la capacidad del paciente para dar el consentimiento informado y hacerse cargo del tratamiento a largo plazo.

Se evalúan, pues, la capacidades para entender la información, asumir la responsabilidad de la decisión de operarse, hacerse cargo de la situación a largo plazo y realizar del tratamiento médico (incluyendo el cumplimiento del régimen alimentario anterior y posterior a la cirugía).

La evaluación psiquiátrica se inicia con la realización de la historia psiquiátrica personal y familiar, incluyendo historia de la obesidad y hábitos alimentarios. Se realiza la exploración del estado mental actual , que se completará con una entrevista familiar y la evaluación psicodiagnóstica.

Tras haber concluido dichas exploraciones, y en base al diagnóstico psiquiátrico (si procede) se consideran contraindicados a cirugía bariátrica los pacientes con Retraso Mental, Esquizofrenia, Trastorno Bipolar, Trastornos de personalidad graves ó inestables, Abuso/dependencia de alcohol u otras sustancias y Trastorno Depresivo Mayor con clínica activa. En cuanto a los Trastornos de Conducta Alimentaria, se considera contraindicaciones para la cirugía la Bulimia Nerviosa, así como el Trastorno por Atracón con sintomatología activa.

CONCLUSIONES

Como hemos pretendido mostrar en este artículo, la selección de candidatos para el tratamiento quirúrgico de la obesidad, requiere una cuidadosa evaluación psicológica y psiquiátrica para maximizar las posibilidades de éxito de la cirugía y disminuir los efectos no deseados y la ineficacia de ésta. Esta tarea ha de realizarse en colaboración con otros profesionales de la salud, siendo conveniente la realización de reuniones periódicas y la toma de decisiones de forma multidisciplinar y colegial. La evaluación detallada de los hábitos de alimentación y las conductas alimentarias son esenciales a la hora de decidir la técnica quirúrgica que se muestre más eficaz para cada paciente. Sólo una acertada y detenida valoración puede seleccionar aquellos candidatos que más van a beneficiarse de este tratamiento irreversible de la obesidad y rechazar aquellos cuyos problemas previos podrían incluso incrementarse

Los profesionales de la salud mental tenemos en el ámbito de la cirugía bariátrica un nuevo campo de actuación, un campo con características que lo hacen muy atractivo. Características como la necesaria colaboración de diferentes profesionales de la salud y diferentes disciplinas académicas, o la necesidad de atender al probable aumento de la demanda de este tipo de tratamiento debido al incremento de la obesidad en las sociedades modernas. Tenemos también nuevos retos y nuevas responsabilidades, como investigar predictores psicológicos de buena o mala evolución, estudiar el cambio cualitativo en la calidad de vida de los obesos intervenidos, valorar los efectos de la reducción de peso en la autoestima, la imagen corporal, o los cambios en la salud mental de las personas sometidas a la cirugía bariátrica.

BIBLIOGRAFÍA

Alastrué, A., Rull, M., Formiguera, J., Sánchez Panell, L., Martínez, B. y Canet, J. (1991). Obesidad Mórbida: tratamiento quirúrgico (I). Criterios de obesidad, inclusión y valoración preoperatoria. Medicina Clínica. 96, 582-589.

American Psychiatric Association. (2000). Practice guidelines for the teatment of patients with eating disorders (revision). American Journal of Psychiatry, 157(suppl. 1) 15.

Aranceta, J., Pérez Rodrigo, C., Serra Majem, L, Ribas, L., Quiles Izquierdo, J., Vioqued, J. y Foz, M. (1998). Prevalencia de la Obesidad en España: estudio SEEDO´97. Medicina Clínica, Nº12, III: 441-445.

Formiguera Sala, X. (2000). Dieta poscirugía bariátrica. En Salas-Salvadó, J., Bonada, A., Trallero, R. y Saló, M.E. Nutrición y dietética clínica (177-182). Barcelona. Ediciones Doyma SL.

García, E. (1995). Intervención cognitivo conductual en la obesidad clínica. Barcelona: Colección de tesis doctorales micorfitxades nº 2954.

García, E., Saldaña, C., Bach, L., Tomás, I. y Bados, A. (1997). Eficacia de una intervención cognitivo-conductual para la obesidad adaptada a las características de los pacientes: tratamiento y seguimiento de cinco años. Revista de Psicología de la Salud, 9 (2): 3-29

Garrido Gutierrez, I. (1983) ¿Fracaso o éxito de las técnicas conductuales en el tratamiento de la obesidad?. Revista de Psicología General y Aplicada. Vol 38 (1)

Glinski, J., Wetzler, S. y Goodman, E. (2001). The psychology of Gastric bypass surgery. Obesity Surgery, 11, 581-588

Henderson, M. y Freeman, C.P.L. (1987). A sef-rating Scale for Bulimia. The BITE. British Journal of Psychiatry, 150, 18-24.

Mitchell, J.E. y Raymond, N.C. (1992). Cognitive-behavioural therapy in treatment of bulimia nervosa. En K.A. Halmi (Ed.). Psychobiology and treatment of anorexia nervosa and bulimia nervosa (pp 307-327). Washington, DC: American Psychiatric Press.

MMPI-2. Inventario Multifásico de Personalidad de Minnesota - 2. Adaptación española: Alejandro Ávila-Espada y Fernando Jiménez-Gómez. TEA Ediciones, SA. Madrid. 1999.

Sjöström, J. (2004) Surgical treatmetn of obesity: an overview and results from the SOS study. En Bray, G. A. y Bouchard C. (Ed.). Handbook of obesity. Clínical applications. Second edition. (359-384) Ed. Marcel Dekker. New York.

WAIS-III. Escala de Inteligencia de Wechsler para adultos - III. Adaptación española. TEA Ediciones, SA. Madrid. 1999.

Waters, G. S., Pories W. J., Swanson, M. S., Meelheim, H.D., Flickinger, E. G. y May, H.J. (1991). Long-Term studies of mental health after the Greenville gastric bypass operation for morbid obesity. American Journal of Surgery 161:154-58.