Papeles del Psicólogo, 1983. Vol. (10-11).

ESPINO GRANADO, J.A. * , FRAILE FRAILE, J.C. ** , MATEO MARTIN, I*. MORIÑIGO DOMINGUEZ, A.*

* Médico Psiquiatra, ** Psicólogo Clínico.

La Atención Primaria ocupa un lugar de importancia capital en las actuales concepciones de la Salud. De manera global son las instituciones médicas sofisticadas ubicadas en el medio urbano las que cuentan con mayores y mejores recursos sanitarios, lo cual no favorece, en principio, el logro de un nivel aceptable de salud para la colectividad.

Se trata de lograr que todos los individuos de la comunidad accedan a la protección de su salud de acuerdo con la norma constitucional (Art. 43 - Constitución española).

Toda la actuación psiquiátrica ha de estar encaminada al desarrollo, protección y cuidado integral de la salud mental, tanto individual como colectiva, que contribuya a mejorar los niveles de bienestar, y a superar el rechazo social existente frente al enfermo mental, desarrollándose prioritariamente en el seno comunitario.

"La Atención Primaria de Salud (APS) es fundamentalmente Asistencia Sanitaria puesta al alcance de todos los individuos y familias de la comunidad, por medios que les sean aceptables, con su plena participación y a un coste que la comunidad y el país puedan soportar. La Atención Primaria, a la vez que constituye el núcleo del sistema nacional de salud, forma parte del desarrollo económico y social de la comunidad."

(ALMA - ATA, 1978) (1). Así comienza el informe de la Conferencia Internacional sobre Atención Primaria de Salud, realizada en Alma - Ata (URSS), en 1978 bajo los auspicios de la O.M.S. y el Fondo de las Naciones Unidas para la infancia, documento que ha de ser considerado como referencia, en la materia que nos ocupa, en la medida en que constituye una declaración y sistematización de principios-guía en materia de cuidados básicos de salud.

Dos serían los objetivos fundamentales de la APS:

- La mejora de la calidad de vida.

- La obtención de beneficios sanitarios óptimos para el mayor número posible de individuos.

Para ello la APS debe facilitar básicamente los siguientes servicios:

- Fomentar una nutrición apropiada y suficiente abastecimiento de agua potable.

- Saneamiento básico.

- Asistencia materno-infantil, incluyendo planificación familiar.

- Inmunización contra las principales enfermedades infecciosas.

- Prevención de las enfermedades endémicas de la comunidad, y lucha contra ellas.

- Enseñanzas relativas a los problemas sanitarios predominantes, ya los métodos de prevenirlos y luchar contra ellos.

- Tratamiento adecuado de las enfermedades y lesiones más habituales.

Hay una serie de objetivos sanitarios en materia de Salud Mental (SM), que el Equipo de Atención Primaria (EAP) ha de cubrir, entre ellos se destacan:

Motivar a la población, para que todos los individuos y familias estén dispuestos a asumir una mayor responsabilidad en el mantenimiento de su propia salud.

El alto porcentaje de pacientes que acuden a los Servicios Sanitarios por problemas emocionales y psicológicos, da una idea de la relevancia del problema. Golberg y cols (2) en sus estudios epidemiológicos señalan que la morbilidad psiquiátrica general es de un 25 por 100 (prevalencia estimada para el período de un año); sólo el 23 por 100 de pacientes deciden visitar al médico general, que detecta el 14 por 100 del total de casos (morbilidad psiquiátrica efectiva), es decir, que de cada 1.000 casos vistos el médico general encontrará 140 con problemas emocionales, de los que 17 serán remitidos al psiquíatra, tratando él al resto. De los 17 casos enviados al especialista (1,7 por 100 del total) sólo 6 (0,6 por 100 del total) requerirán de ingreso hospitalario (3).

Desde los datos anteriores y habida cuenta de su carácter preventivo y asistencial el EAP deberá tener encomendadas, en materia de Salud Mental las siguientes funciones:

Cuando el EAP remite al paciente a un ESM, pretende obtener una opinión experta, un tratamiento especializado y compartir responsabilidades para con ese paciente por el que él poco puede hacer. La comunicación existente EAP-ESM es poco adecuada, ambos equipos, en el momento actual, no saben qué tipo de información mutua les es útil. Los profesionales de la Salud Mental, quieren conocer, cuando un paciente se les remite, la naturaleza y duración de la sintomatología presente, si ha recibido tratamiento médico y cuál, así como, su historia anterior. Por su parte, cuando el EAP recibe un paciente con un informe de alta del ESM, desea que se le señale un diagnóstico, un pronóstico, la conducta terapéutica a seguir y si existe o no riesgo de suicidio (4)

Los factores de mala comunicación, junto con la estigmatización social del tratamiento psiquiátrico, provocan que el EAP no solicite más colaboración de los ESM y remita en consecuencia un mayor número de pacientes.

Es de esperar un apoyo progresivo de los ESM a la medicina de primera línea, al igual que de los EAP hacia los problemas emocionales de sus pacientes.

Se acepta globalmente que los ESM tienen un papel que cumplir en el manejo de los pacientes con alteraciones emocionales relevantes, que en la actualidad no les son remitidos; se proponen tres modelos de interrelación para lograrlo:

1. Modelo de reemplazamiento, según el cual los psiquiatras mismos son los que ven la mayoría de pacientes, reemplazando a los profesionales de primera línea. Dentro de este modelo se han sugerido dos estrategias: a) La psiquiatría es una especialidad de atención primaria (punto de vista que prevalece en USA). Estrategia no compartida por la O.M.S.; b) Hay que estimular al EAP, para que envíe más pacientes al ESM, y subsiguientemente los profesionales de la Salud Mental puedan colaborar más efectivamente con los de primera línea, reforzando la efectividad del médico de Atención Primaria, como un miembro más del Equipo de Salud Mental.

2. Modelo educativo: La mayoría de los EAP sea por falta de preparación o de motivación, están mal preparados para tratar con problemas psiquiátricos o psicosociales. Este modelo supone una cercana colaboración ESM - EAP, en la que los miembros del ESM actúan como educadores con la finalidad de mejorar la formación en el área de Salud Mental de los profesionales del EAP.

La formación puede consistir en una serie de seminarios en los que los profesionales del EAP se reúnen regularmente para discutir los casos con un líder (Grupos Balint).

Con este modelo se tiende, por parte de los EAP, a lograr:

3. Modelo de enlace. Los miembros del ESM se desplazan hacia el EAP, para trabajar cerca de los profesionales de primera línea. La misión del ESM es ver pacientes previamente seleccionados, o tiene primariamente un papel consultivo, discutiendo los casos clínicos y aconsejando el EAP.

El modelo presenta muchas ventajas:

Este modelo de enlace es el que resulta más adecuado, para lograr una integración óptima de la Salud Mental, en la asistencia primaria, teniendo en cuenta las condiciones socio-sanitarias actuales y el proceso de reforma en curso. En base al mismo se está diseñando y planificando su concreción en el marco de la Reforma Sanitaria. En la segunda parte del trabajo, se aborda dicho problema.