Papeles del Psicólogo, 1984. Vol. (14).

Miguel Angel Verdugo Alonso

Los enfoques psicológicos del tratamiento de la deficiencia mental se han modificado en este siglo del mismo modo que la psicología clínica ha cambiado su perspectiva del tratamiento de los problemas psicológicos. La concepción y el tratamiento de la deficiencia mental en la primera mitad del siglo estuvo claramente influenciada por el psicoanálisis. La falta de metodología y técnicas eficaces derivadas del modelo psicoanalítico, provocó que algunos profesionales comenzaran a romper con esa perspectiva e iniciaran un acercamiento al modelo no directivo de Carl Rogers.

El modelo psicodinámico de tratamiento comenzó a ser cuestionado en los años 50 y 60 por el nacimiento del enfoque conductual. La total ausencia de datos que demostraran la eficacia de la orientación psicoanalítica en el tratamiento de los deficientes, así como su nula influencia en desarrollar programas educacionales, descartaba su validez.

Las primeras aplicaciones de la modificación de conducta se dirigieron a los grupos de sujetos con deficiencias más graves. Fueron precisamente aquellos sujetos olvidados o difíciles para los cuales las terapias tradicionales eran menos apropiadas y eficaces. Gradualmente, la terapia conductual comenzó a trabajar con deficientes mentales ligeros y medios, y con sujetos sin ningún déficit. Inicialmente, la base de trabajo consistió en la aplicación de los principios derivados del condicionamiento operante (Análisis Conductual Aplicado). Al mismo tiempo que se incrementaba el trabajo con sujetos no deficientes, deficientes ligeros, o con dificultades de aprendizaje, se inició la preocupación por los procesos de pensamiento interno corno objetivo y mecanismo de cambio en los sujetos. De este modo comenzaron a surgir las aplicaciones cognitivas y el enfoque terapéutico cognitivo-conductual en niños (Craighead, 1982).

En España, desafortunadamente, el objetivo prioritario ha sido, y aún lo es, el atender y crear servicios mínimos de asistencia al deficiente, sin cuestionarse seriamente los modelos de trabajo y la viabilidad de los diferentes enfoques psicoeducativos posibles. La preparación inadecuada de los profesionales, la carencia de programas de trabajo, la desconfianza en la "educabilidad" de todos los deficientes mentales, la no preocupación social por este colectivo, la falta de soportes económicos, y la ausencia de experimentación en aulas e instituciones, son algunos de los factores que han determinado la deficitaria calidad actual de nuestro trabajo con los deficientes mentales.

Mientras tanto, en otros países, la metodología derivada de los principios del condicionamiento operante ha servido corno base para reformar las instituciones que atienden al deficiente mental (Thompson y Grabowski, 1 972), y esos principios se utilizan hoy mayoritariamente en los ambientes educativos. Las técnicas de la modificación de conducta han renovado la tecnología de la educación y tratamiento de los deficientes mentales, facilitando la creación de instrumentos aplicables a situaciones variadas.

Los déficits básicos de la deficiencia mental son el intelectual y el adaptativo. La modificación de conducta ha trabajado durante años para desarrollar métodos de trabajo efectivos que permitan conseguir algunas de las metas centrales de la educación y Socialización del deficiente (Robinson y Robinson, 1976). En la actualidad, la modificación de conducta engloba una multiplicidad de programas dirigidos a todos los grados de deficiencia y a prácticamente todo tipo de habilidades susceptibles de entrenamiento. La terapia más eficaz que hoy tenernos para orientar el trabajo psicológico y educativo con los deficientes mentales es, sin duda, la conductual.

La terapia conductual enfatiza las relaciones funcionales existentes entre la conducta y sus antecedentes y consecuencias ambientales. La asunción básica del enfoque conductual es que la conducta está controlada por los sucesos ambientales que rodean al sujeto. La modificación de conducta pretende rediseñar el ambiente del sujeto para moldear, mantener e incrementar patrones de conducta adaptativa (habilidades académicas, de comunicación, de autoayuda, ...), y extinguir o reducir patrones desadaptados (autoagresión, movimientos estereotipados, déficit de atención,... ).

La modificación de conducta se basa en el análisis de las interacciones entre la persona y el ambiente, que se expresa por la secuencia Antecedentes-Conducta-Consecuencias. Según que el tipo de consecuencias sea gratificante o no lo sea, y que esas consecuencias sean presentadas o retiradas de la situación, se darán distintos tipos de contingencias o patrones de relación entre los antecedentes, las conductas y las consecuencias. Las distintas contingencias posibles dan lugar a diferentes principios de la terapia conductual: reforzamiento positivo, reforzamiento negativo, extinción y castigo. Los principios de reforzamiento son aquellos que incrementan y mantienen las conductas, mientras que los de castigo son aquellos que las disminuyen o extinguen.

El modelo más influyente de enfocar conceptualmente las intervenciones terapéuticas con deficientes mentales ha sido el propuesto por Lindsiey (1964). En este modelo se plantea que no basta con especificar los déficits conductuales, sino que se debe intentar determinar cuáles son las variables que controlan funcionalmente la conducta en cuestión. La ecuación conductual propuesta por Lindsiey es:

R = S_d + S_c + C

La respuesta (R)es una función de los estímulos discriminativos (S_d), de los estímulos consecuentes (S_d), y de las relaciones entre los estímulos y respuestas (Contingencias, C). Conociendo las cuatro partes de la ecuación, el terapeuta conductual cuenta con un instrumento para enfocar y evaluar las variables funcionales que determinen la conducta del deficiente mental (Wetherby y Baumeister, 1981).

Previamente a la entrada de la modificación de conducta en las instituciones, la programación de los centros se dirigía a proveer a los residentes con cuidado físico básico y programas de estimulación general, adoleciendo de programas sistemáticos de entrenamiento. La introducción de la modificación de conducta en las instituciones ha servido como catalizador para modificar la perspectiva asistencial (de custodia) por otra educativa que se centra en el desarrollo del sujeto (Whitman y Scibak, 1979, 1981). En nuestro país, la gran mayoría de instituciones se mantienen en aquella fase previa de orientación asistencial e inexistencia de programas de trabajo, debido en gran parte a la ignorancia profesional de los responsables.

Las metas de la mayoría de los programas de modificación de conducta se ha centrado en incrementar conducta adaptativa de autoayuda (uso del servicio, apariencia externa, higiene oral, autoalimentación ... ), social, de lenguaje, preacadémica y de habilidades prevocacionales. También se ha centrado en desarrollar repertorios básicos de atención, imitación generalizada y seguimiento de instrucciones. Por otro lado, la terapia conductual se ha dirigido a reducir conductas inapropiadas, tales como la autoestimulación, autoagresión, rabietas, etc.

Dadas las limitaciones de espacio del presente artículo, vamos únicamente a hacer referencia de algunos programas representativos de la vasta experimentación conductual existente. Para lograr una información más detallada se pueden consultar los libros de Ellis (1979), Kozloff (1960), y Matson y McCartney (1981).

Los programas dirigidos a incrementar habilidades de autoayuda se han centrado en desarrollar habilidades de uso del servicio, y en la autoalimentación. Siguiendo a McCartney (1981), los programas de entrenamiento en el uso del servicio se pueden dividir en dos categorías: 1) procedimientos dirigidos a disminuir conductas inapropiadas en el servicio (accidentes), y 2) procedimientos para incrementar comportamiento apropiado en el servicio (habilidades de vestirse, eliminación apropiada de excrementos, .. ). Los programas dirigidos a disminuir accidentes han utilizado por lo general técnicas de castigo, aplicando algún suceso aversivo contingentemente a la conducta inapropiada. La reprimenda verbal, el costo de respuesta, el tiempo-fuera y la sobrecorrección han sido las técnicas más usadas. Los programas para incrementar habilidades de uso independiente del servicio se han dirigido a entrenar: a) aproximación al baño y servicio, b) habilidades de vestirse y desvestirse para usar el servicio, y c) realizar apropiadamente las necesidades en el retrete. La mayor parte de los dios han estudiado el reforzarmiento sistemático de conductas apropiadas de eliminación, utilizando la alabanza verbal y reforzadores materiales consumibles. La guía manual y los entrenamientos en cadena hacia delante y hacia atrás constituyen las técnicas más usadas para incrementar o establecer las habilidades de vestirse y desvestirse. Un programa ejemplar de entrenamiento rápido del uso del servicio por deficientes mentales es el desarrollado Azrin y Foxx (1 973).

Los programas que pretenden entrenar las habilidades de independencia para comer se han centrado en la utilización adecuada de los cubiertos. Para ello, se han utilizado los métodos de instrucciones verbales, guía manual, moldeamiento y restricción física. De las investigaciones realizadas resulta claro que la imitación es un método ineficaz para entrenar estas tareas en deficientes de niveles bajos, mientras que la guía física y el reforzamiento son muy eficaces. Merece subrayarse que los trabajos de O´Brien y Azrin (1972) y Azrin y Amstrong (1973) son relevantes por la rapidez lograda en los entrenamientos, el nivel "adulto" y de competencia comiendo de los sujetos, y el buen nivel de mantenimiento y generalización de los resultados.

Las comunes deficiencias en lenguaje receptivo y expresivo de los deficientes han dado lugar a gran cantidad de programas que utilizando los principios del condicionamiento operante abarcan desde el establecimiento del lenguaje en sujetos no verbales hasta el desarrollo sintáctico apropiado, pasando por las correcciones articulatorias e interacción entre el lenguaje receptivo y el expresivo. El lenguaje receptivo y el expresivo. El programa descrito por Kent, Basil y Del Río 819829 constituye un manual representativo del proceso de entrenamiento del lenguaje con sujetos severamente deficientes. El programa Papel sirve como referencia sistemática para orientar la terapia del lenguaje con alumnos severos y profundos. Por otro lado, el libro recientemente publicado por Coronas (1983) actualiza el análisis teórico conductual del aprendizaje verbal, facilitando al lector de idioma castellano la familiarización con la terminología conductual del lenguaje.

En los deficientes mentales severos y profundos, una de las conductas que más atención ha recibido ha sido la autoestímulación. La autoestimulación se ha definido como la conducta estereotipada, repetitivo, que no tiene aparentes efectos funcionales sobre el ambiente externo (Foxx y Azrin, 1973). Se ha pretendido reducir o eliminar estas conductas pues se asume que su ejecución obstaculiza el desarrollo de conductas adaptativas en los sujetos. Ultimamente, se distingue que la autoestimulación sólo debe ser tratada cuando se determina que su desaparición o reducción favorecerá un decrecimiento del dar) o físico en el sujeto, o le permitirá entrenamientos en otras habilidades, o incrementar el reforzamiento del ambiente externo. Cuando no es así, la autoestimulación puede considerarse como una actividad de ocio y fuente de reforzamiento para el sujeto (O'Brion, 1981).

En el tratamiento de la autoestimulación se han empleado gran variedad de técnicas. Inicialmente se utilizó el reforzamiento diferencial de otras conductas (RDO) como el juego u otras actividades adaptativas al medio para reducir la conducta autoestimulatoria. Posteriormente, los estímulos aversivos, el aislamiento, y el tiempo-fuera se aplicaron. Pero, ha sido la conjunción de programas de reforzamiento positivo junto a la utilización de la sobrecorrección ("técnica de tratamiento para decrecer la conducta, que requiere del sujeto la ejecución de conductas adaptativas como consecuencia de sus actos inapropiados") el tratamiento más eficaz para decrecer gran variedad de respuestas autoestimulatorias en diferentes tipos de sujetos (Whitman y Scibak, 1979). Ultimamente, Rincover y otros (1 979) han desarrollado el método de la "extinción sensorial" para decrecer la conducta autoestimulatoria. Los resultados son prometedores, pero aún se está investigando la generalización de los resultados y su utilización aplicada fuera de la experimentación de "laboratorio".

En esta sección del presente artículo hemos descrito brevemente algunos de los programas de modificación de conducta aplicables con deficientes mentales severos y profundos. Con ello hemos pretendido dar una idea introductoria del variado ámbito de conductas estudiadas, y para las cuales existen métodos eficaces de tratamiento. La terapia conductual tiene todavía largo trecho a recorrer para superar muchas dudas y problemas metodológicos, así como para refinar y mejorar las técnicas que actualmente se proponen. L a modificación de conducta no es una panacea que solucione todos los problemas, pero sí es la mejor alternativa actual para enfocar el tratamiento de la deficiencia mental con severos y profundos. Su gran éxito ha consistido en modificar la concepción de "ineducabilidad" del deficiente severo y profundo que previamente existía. De acuerdo con Matson y McCartney (1981), la medida en que un sujeto deficiente es educable no puede contestarse "a priori", sino que ha de basarse en un cuidada evaluación de las respuestas del individuo a la programación educacional que recibe.

Las aplicaciones de la modificación de conducta a deficientes ligeros se han dirigido a incrementar conductas adaptativas al medio y de aprendizaje académico, así como a eliminar o reducir comportamientos inapropiados que obstaculizan el proceso educativo.

Las investigaciones y estudios realizados se han centrado en mostrar la efectividad de procedimientos derivados del Análisis Conductual Aplicado. Se ha demostrado repetidamente la eficacia de la Alabanza y Aprobación, el Modelado, los programas de Economía de Fichas, la Instrucción Programada, el establecimiento de Reglas en el aula, y el Modelado para incrementar conductas académicas y adaptativas (Kazdin, 19789; O´Leary y O´Leary, 1977). Por otro lado, la reducción o extinción de aquellas conductas inadaptadas se ha logrado utilizando el reforzamiento de conductas incompatibles, el tiempo fuera, el costo de respuesta, la extinción, las reprimendas suaves, y otros (Brinbrauer, 1976; O´Leary y O´Leary, 1977; Wetherby y Baumeister, 1981). Últimamente, la utilización de compañeros como agentes modificadores de la conducta, la perspectiva ecológica conductual, y las técnicas derivadas de la orientación cognitivo-conductual son algunos de los caminos más representativos por donde se orientan los trabajos aplicados.

La modificación de conducta ha desarrollado también múltiples programas de trabajo para aplicar en centros educativos: de repertorios básicos de conducta, de habilidades académicas, de habilidades sociales que facilitan la adaptación a la comunidad, de eliminación de conductas inadecuadas para el aprendizaje escolar, etc. Dadas las limitaciones del presente trabajo haremos únicamente referencia a los programas académicos.

Los programas conductuales relacionados con las actividades académicas se han dirigido a modificar tres aspectos diferentes del sistema educativo (Galindo y col., 1 980): 1) conductas prerrequisito necesarias para lograr un mejor aprendizaje, 2) condiciones que favorecen el aprendizaje, y 3) el papel del medio, los materiales, y la secuencia de actividades en el aula. Todos estos aspectos son importantes, pues hacen referencia al diseño ambiental más apropiado del aula, al sistema motivacional que favorece el aprendizaje, y al análisis de objetivos y estructura de cada conducta académica. Uniendo estos enfoques, el proceso educativo puede rediseñarse en base a presupuestos conductuales.

El programa más completo existente para incrementar significativamente la ejecución académica de alumnos retardados es el conocido como I)ISTAR ("Sistemas de Instrucción Directa para la Enseñanza y Remedio"). Engelmann desarrolló este programa empleando los principios actuales del aprendizaje y estrategias avanzadas de programación (Becker, Engelmann y Thomas, 1975) para construir lecciones de lectura, aritmética y lenguaje. La premisa básica del Distar es que el fracaso escolar de muchos sujetos se explica por los errores cometidos en la escuela al no enseñar las habilidades de lenguaje necesarias para comenzar el proceso educativo. Por ello, en el programa Distar se especifica en cada entrenamiento las habilidades de entrada necesitadas para poder abordar con éxito nuevas adquisiciones.

El programa Distar engloba distintos programas de lenguaje, lectura y aritmética, dividido cada uno en tres niveles que se corresponden con los tres primeros años escolares. Además de utilizar la teoría empírica conductual (reforzamiento, control de estímulos, moldeamiento, entrenamiento de discriminación, encadenamiento verbal...), el Distar se basa en un análisis lógico de los conceptos y tareas (a fin de obtener mayor generalización de los entrenamientos), y en un análisis lógico del uso de materiales y apoyos en el aula. Los componentes que caracterizan el programa son: énfasis en los objetivos académicos, inclusión de profesores adicionales en las aulas, uso estructurado del tiempo, implicación, activa de los padres, entrenamiento y supervisión cuidadosa, y otros (Beeker, Engelmann, Carnine y Rhine, 1981).

El programa Distar es actualmente usado en muchas aulas de educación especial en USA con sujetos retrasados. La conocida investigación "Follow-Through" que comparó intervenciones educativas de larga escala -basadas en orientaciones piagetianas, conductuales, de clase abierta, de desarrollo del niño, etc.- mostró unos resultados significativamente favorables en incrementar la competencia académica e intelectual para el programa Distar frente a todos los demás. Con el Distar, tras tres años de aplicación, la mayor parte de los sujetos alcanzó un nivel normal de competencia según su edad cronológica en las áreas de lenguaje, lectura y escritura.

Tradicionalmente, los procedimientos de modificación de conducta con niños se han derivado de una concepción operante que subraya un condicionamiento ambiental de la conducta de los sujetos. Este modelo de trabajo se caracterizó por un rechazo al estudio de lo "mental". Sin embargo, los últimos desarrollos reconocieron que el individuo no reacciona pasivamente al ambiente que le rodea, sino que responde activamente al ambiente percibido, y los factores externos afectan a la conducta de los sujetos a través de los procesos cognitivos mediadores. Esos mediadores cognitivos determinan en parte, cuáles estímulos ambientales se seleccionan para atender, cómo son percibidos y comprendidos, y qué influencia tendrán en la conducta (Meyers y Cohen, 1982).

La modificación de conducta ha tratado con éxito los déficits de inteligencia y adaptación social por medio de entrenar directamente las habilidades específicas deficitarias en los sujetos. No obstante, surge la necesidad de lograr cambios de la conducta más amplios, más duraderos, y más generalizabas (Meichembaum, 1980; Kauffman, 1980). Es precisamente ésta búsqueda de un mantenimiento y generalización de los resultados de las intervenciones, la que ha impulsado el desarrollo de investigaciones cognitivo-conductuales con deficientes.

Entre los procedimientos cognitivo-conductuales más conocidos destaca el entrenamiento autoinstruccional de Meichembaum. Meichembaum, influenciado por los trabajos de Vigotsky y Luria, sugirió que muchas conductas voluntarias motoras pueden controlarse verbalmente. Basado en Luria, entrenó con éxito a niños impulsivos a hablarse de sí mismos para desarrollar el autocontrol (Meichembaum y Goodman, 1971). En la actualidad, el entrenamiento autoinstruccional ha sido evaluado como un procedimiento eficaz para reducir la conducta impulsiva, decrecer la agresión y la hiperactividad, mejorar la ejecución académica y entrenar en competencia social a los niños (Craighead, 1982).

Bajo el rótulo de terapia cognitivo-conductual se engloban no uno, sino varios enfoques de tratamiento que plantean diferentes métodos para enseñar el autocontrol a sujetos hiperactivos y agresivos, para mejorar las relaciones sociales, para incrementar el rendimiento académico, y para controlar el miedo y otras emociones (Lahey y Strauss, 1982). Quizá la característica común a todos estos trabajos es que se centran no en la conducta externa observable, sino en lo que los sujetos "piensan". Y pretenden, entrenar estrategias o habilidades de pensamiento que los niños pueden usar en una amplia variedad de problemas, ubicando los procesos de aprendizaje bajo el control deliberado de los propios sujetos (Kauffman, 1980).

Las nuevas vías abiertas por el enfoque cognitivo prometen modificar en gran parte los tratamientos actualmente usuales. Sin embargo, la aplicación generalizada de la terapia cognitiva en deficientes plantea aún muchas dudas, y su eficacia clínica frente a otros tratamientos actualmente usuales. Sin embargo, la aplicación generalizada de la terapia cognitiva en deficientes plantea aún muchas dudas, y su eficacia clínica frente a otros tratamientos no está claramente demostrada (Kauffman, 1980; Kazdin, 1982; Lahey y Strauss, 1982). Muchas de las intervenciones cognitivo-conductuales desarrolladas con niños deficientes se han caracterizado por su ingenuidad y simplicidad al afrontar las complejas reacciones cognitivas de los sujetos (Meichembaum, 1980). El momento actual de experimentación debe pues ser abordado con precaución, rigor metodológico e investigación comparativa.

Lindlsey, D.R. Direct measurement and prosthesis of retarded behaviour. Journal of Education, 1974,147, 62-81.