Papeles del Psicólogo, 1984. Vol. (14).

Jose María García Martín

Hace ya algunos años que se crearon N los primeros servicios de Estimulación Precoz en nuestro país con el fin de atender la problemática de los niños con algún tipo de deficiencia. Atravesamos un momento crucial de reorganización de servicios, por lo que es muy oportuno revisar todo lo realizado en este ámbito, para, una vez depurado, proyectarlo hacia el futuro, sin duda prometedor para esta clase de atenciones.

Es preciso comenzar refiriéndonos a qué se entiende por Estimulación Precoz, pues como veremos más adelante, no siempre bajo este título se coincide en cuanto a cuáles son los objetivos que se persiguen, ni cuáles son los métodos, técnicas y profesionales más idóneos. Aquí con estos términos nos referimos a un conjunto integrado de medidas y servicios que buscan atender desde el momento mismo del nacimiento y durante los primeros años de vida las necesidades que presentan los niños afectados de una deficiencia o con alto riesgo de sufriría como sus padres, y todo con vistas a lograr el máximo desarrollo posible de su personalidad.

Surge este nuevo fenómeno por, la confluencia en el tiempo y como una aplicación práctica de movimientos más amplios y de trayectoria más antigua. Dos son los más importantes. Por una parte la relevancia cada vez mayor que se venía dando a los primeros años de vida debido a la demostración científica de su trascendencia en el desarrollo posterior, y que concitó numerosos trabajos en torno a la evolución y desarrollo de los niños pequeños, base científica de muchas de las actuales actividades que lleva a cabo la estimulación. Por otra parte en el ámbito de la salud estaba surgiendo un lento pero progresivo movimiento en favor de las tácticas preventivas frente a las curativas o recuperadoras, como enfoques más eficaces e incluso más rentables. Para que ambos movimientos pudieran cristalizar como Estimulación Precoz fue necesario que se dieran una serie de circunstancias sociales y económicas que actuaron en este caso como catalizadores. Caben destacar la incorporación de la mujer al mundo laboral, que junto a la desaparición de la familia patriarcal, provoca demandas de nuevos servicios, como por ejemplo guarderías para la custodia y cuidado de los hijos. Pero, sobre todo, lo que más posibilitó su creación fue la gran expansión económica de la postguerra, que permitió la financiación de ambiciosos programas de Bienestar Social (Sanidad, Educación, Servicios Sociales ... ).

Se suele considerar al HEAD START como el primer programa de Est. Pr. Fue aprobado por el Gobierno de los Estados Unidos en 1968 y estaba encuadrado en su "guerra a la pobreza". Con él se ponían en práctica toda una serie de orientaciones derivadas de las investigaciones que H. Skeeis y Samuel Kirk, inspiradores directos de dicho programa, habían llevado a cabo en los años anteriores sobre la "educabilidad de la inteligencia" en los deficientes mentales.

Este origen psicopedagógico dejará su impronta en las siguientes experiencias de modo tal que en líneas generales se puede decir que la Est. Pr. En Estados Unidos tiene un carácter predominantemente educativo.

No ocurre lo mismo en Europa, donde las primeras experiencias surgen por las mismas fechas en el ámbito sanitario, más concretamente en la red hospitalaria y en torno a los Servicios de Pediatría, Rehabilitación y Neurología principalmente, como consecuencia de la especialización de dichos servicios y con el apoyo de técnicas e investigaciones predominantemente médicas.

En rigor hay que decir que ya con anterioridad, aunque no bajo esta denominación, se venían atendiendo niños afectados de minusvalía o con problemas en su desarrollo y desde edades más o menos tempranas. Lo que la Est. Pr. aporta de nuevo a la situación anterior y la singulariza es fundamentalmente una visión más completa y globalizada de las necesidades de estos niños, más rigor científico y mayor sistematización en el abordaje de esas necesidades y, sobre todo, constituye un movimiento nuevo de padres y profesionales que reivindican con fuerza la necesidad de generalizar esta atención a todos los discapacitados desde las primeras etapas de desarrollo, rebajando así el inicio de su tratamiento, que hasta entonces no se comenzaba con carácter general hasta los años de escolarización obligatoria.

Hoy en el panorama internacional, aunque persiste una gran variedad de servicios y los matices locales tienen todavía un gran peso, podemos entrever ciertas tendencias o rasgos comunes: Cada vez más se nuclea el conjunto de acciones bajo un enfoque educativo. Se potencia a la familia como agente primordial de estimulación en detrimento de los profesionales. Se busca para estos niños enfoques y entornos normalizados, lejos de círculos especiales o segregados. Y se preconiza el uso de los recursos de que ya dispone la comunidad más que la creación de otros nuevos.

Fue a mediados de los años setenta cuando irrumpe en nuestro país este nuevo movimiento. Actúan de agentes portadores profesionales, psicólogos, pedagogos y médicos principalmente, que trabajan en el ámbito de la deficiencia mental. Tienen una rápida aceptación entre padres de afectados y entre profesionales de distintos campos y pronto adquiere una gran difusión. Se crean un considerable número de centros y servicios, dependientes los menos de organismos públicos y siendo los más de carácter privado, aunque muchos de ellos financiados total o parcialmente con fondos públicos.

Entre los organismos públicos más sensibles y receptivos de esta nueva corriente merece destacarse en primer lugar el actual INSERSO (Instituto de Servicios Sociales), verdadero impulsor de la Estimulación Precoz en España, al principio corno financiador de las experiencias ajenas y divulgador de las nuevas técnicas a través de seminarios, jornadas, cursos.... y posteriormente corno gestor de servicios propios. También hay que destacar no tanto el INSALUD cuanto determinados servicios hospitalarios, los de Rehabilitación y Pediatría, aunque no con carácter generalizado. En este contexto llama la atención la inhibición en el tema del Ministerio de Educación y en concreto el Instituto Nacional de Educación Especial, absorbido hasta ahora en su organización y en dar servicios sólo a partir de la edad de escolarización obligatoria.

En la actualidad continúa la expansión de estos servicios, pero ha decaído su empuje debido principalmente a la recesión económica, pero también a que se conocen mejor sus potencialidades y límites, y estamos ya lejos de aquella fe ciega que prendió en muchos, quienes vieron en la Estimulación poco menos que una nueva "piedra filosofar". Hoy sabemos de su eficacia, pero también hemos aprendido que sus logros dependen en gran parte de los logros de los grandes sistemas de servicios, de los que forma una mínima parte no autónoma.

Después de estos años iniciales de implantación un tanto anárquica de servicios y de tanteo de soluciones técnicas, la Estimulación Precoz atraviesa en estos momentos por una etapa crucial, de las que saldrá o no consolidada y con una u otra orientación.

Esta encrucijada viene determinada por un lado por la actual reestructuración y descentralización de los órganos administrativos responsables de las distintas áreas de servicios: nueva Ley de Sanidad y próxima creación del Servicio Nacional de Salud; Ley de Servicios Sociales, que restructura este amplio campo, y en Educación, regulación y potenciación de las Escuelas Infantiles, etc., todo ello acompañado de importantes traspasos de competencias y servicios de las Autonomías y Corporaciones Locales. Por otra parte, en cada uno de estos ámbitos están apareciendo nuevas formas de enfocar los problemas y consecuentemente se crean o reciclan servicios. Algunos de estos, centros de promoción de la salud, servicios psico-pedagógicos de apoyo a la educación.... concurren en la misma comunidad, trabajan con colectivos de parecida problemática y hasta llevan a cabo actividades en parte idénticas a las que realizan los servicios de Estimulación Precoz.

Nos encontramos, pues, en una coyuntura en que es oportuno el plantearnos cuales son las señas de identidad de la Estimulación Precoz y cual es su lugar en este nuevo mosaico de servicios que se está diseñando. Los años de experiencia, además, nos permitirán detectar mejor algunos de sus problemas y deficiencias. Poner estos temas a debate es una tarea que quizás contribuya a evitar su generalización o recreación en las nuevas estructuras.

Con esta convicción se apuntan a continuación algunos de los requisitos que deberían darse en el futuro para asegurar la validez y eficacia de estas atenciones, as! como los principales obstáculos que en la actualidad se oponen a ellos.

La inexistencia de un marco teórico referencia que, basado en la práctica, la transcienda orientando y dando coherencia a las acciones es, sin duda, una de las lagunas más notorias en esta área. Este marco constituiría la base para sistematizar toda la actividad y encuadrarla en planes, al igual que contribuiría a ubicar correctamente este tipo de servicios. Hasta ahora en la oferta de atenciones predominan las respuestas puntuales sin ninguna perspectiva, así corno el espontaneismo y la improvisación. La organización y orientación de muchos de estos servicios responden sobre todo a las ya preexistentes en los organismos en que se inserta; u obedecen más a las características de los profesionales que los llevan que a la problemática y necesidades de los posibles beneficiarios.

Es igualmente notorio la falta de planificación y control en el área. No se sabe quien es el responsable de ejercer esas funciones. La inhibición de las autoridades, acompañada de una gran permisividad hacen que surjan centros por doquier de forma espontánea. Su distribución es por tanto muy irregular. Obedeciendo su creación a la capacidad iniciativa de los profesionales o a la presión de los padres afectados, surgen los centros en las zonas más prósperas de¡ país, siendo difícil encontrar servicios en zonas deprimidas, por ejemplo en zonas rurales o en áreas suburbiales, justamente donde se dan tasas más altas de afectados.

Esta falta de autoridad competente también ha contribuido sin duda a la proliferación incontrolado de gran número de centros, cuyas dotaciones, profesionalidad y métodos distan mucho de unos mínimos indispensables.

Los servicios de Estimulación para el logro de sus objetivos ejecutan actividades que en la actualidad son competencia de tres áreas distintas: Sanidad, Educación y Servicios Sociales. En efecto, cualquier centro de este tipo que pretenda atender las necesidades completas de niños y padres deberá ofertar los siguientes servicios:

Esta distinta naturaleza explica por qué la Estimulación ha surgido siempre en torno a estas áreas y se halla, según los países, insertada en la estructura de alguna de ellas.

Cualquiera que sea su ubicación y aún cuando reúna toda esta gama de servicios, lo cierto es que un centro de estas características necesita tener tras de sí a los tres sub-sistemas citados. La coordinación inter-sectorial, y también la intra-sector es uno de los condicionantes más importantes de su eficacia.

En el área de la salud un servicio de Estimulación precisa estar conectado con los programas de prevención y participación en programas específicos de detección precoz; requiere trabajar al lado de los servicios de atención primaria de la zona y con buenos cauces de comunicación con los servicios de neonatología, pediatría y rehabilitación, más el apoyo de otros servicios más especializados. En el área educativa precisa de una colaboración y coordinación con los equipos y servicios de preescolar y posteriormente los escolares, copartícipes los primeros de la atención y continuadores los segundos, pues se ha demostrado que gran parte de los logros se pierden si no hay una continuidad en la atención y una homogeneidad en el enfoque. La necesidad de estar coordinados con los recursos de servicios sociales radica en que se precisa un enfoque social y comunitario para el tratamiento de la problemática de estos niños. Este enfoque es común al de otros recursos que abordan grupos marginales u otros problemas sociales, ya que en su origen tienen causas idénticas y su solución pasa en parte por las mismas medidas.

Ante esta exigencia de coordinación el panorama actual de nuestro país no es nada halagador. Es proverbial la falta de políticas integradas (por ejem. para la infancia) y lo encerradas en sí mismas que actúan las distintas áreas gestoras de servicios, muy celosas además de sus respectivas competencias, que en ocasiones se identifican como exclusivas de una única profesión, como es el caso de la salud y los médicos. En esta situación resulta difícil no ya la coordinación de las políticas sectoriales, sino a veces el diálogo integrador entre los profesionales de las distintas áreas. Esta especialización junto a la excesiva compartimentación administrativa ha contribuido también a la descoordinación interna entre diferentes servicios de una misma área.

A pesar de esta dificultad la colaboración conjunta entre los recursos de las tres áreas se presenta como la única vía posible para la extensión de la Estimulación. No sólo por razones de eficacia, sino también por razones económicas: en el supuesto que pudieran atender de una manera autónoma todas las necesidades de los afectados, el coste de una red de centros suficiente para atender a toda la demanda excede con mucho las posibilidades de esta nación.

La mera enumeración de las atenciones que ofrece un servicio de estas características muestra la necesidad de un equipo formado por distintos especialistas, quienes en plan de igualdad atiendan las necesidades de padres e hijos afectados. Es difícil concretar los especialistas, porque estos dependen de la orientación y ubicación del centro. Las disciplinas científicas que aportan más conocimientos son la pedagogía preescolar, la psicología evolutiva y del aprendizaje, la medicina (especialidades de rehabilitación, pediatría y neurología evolutiva) y la sociología.

La experiencia nos dice que este trabajo en equipo ha resultado muy difícil y que en ocasiones comporta ciertos peligros que hay que soslayar.

En no pocas ocasiones los servicios de Estimulación Precoz han constituido un campo de batalla en el que se han dirimido luchas corporativistas entre diversos especialistas de una misma rama (médicos, rehabilitadores, pediatras y neurólogos) o entre profesiones distintas (médicos, psicólogos, pedagogos) y también entre fisioterapeutas, educadores, psicomotricistas, terapeutas ocupacionales.... quienes muchas veces reivindican para sí un papel predominante y en algunos casos hasta exclusivo, anteponiendo consciente o inconscientemente los intereses profesionales a los intereses de los afectados. Para atender esos intereses de Estimulación Precoz demanda un equipo con aportaciones paritarias de todos sus componentes, de estructura simple, jerarquía mínima, especialización interna reducida por una continua transferencia de información, conocimientos y técnicas y con funciones no compartimentadas de modo que les proporcione una visión más global y finalista de sus acciones.

¿Cuál es el enfoque que debe prevalecer?, ¿la estimulación es un servicio predominantemente médico?, ¿es educación?, ¿es un servicio social especializado?. No hay unanimidad al respecto y cada servicio asume uno u otro enfoque dependiendo de dónde está encuadrado. Existe una tendencia ha contemplar todas estas acciones bajo el prisma del desarrollo del niño, lo que convierte a la educación en el elemento aglutinador. Así se constata, por ejemplo, en las orientaciones de la UNICEF (1980) sobre la rehabilitación de la incapacidad infantil, donde se lee textualmente "La validez de cualquier intervención respecto de un niño incapacidad debe siempre medirse por el grado en que favorece el desarrollo normal del niño". Existe igualmente un rechazo a contemplar estos niños como enfermos, por lo que se intenta cada vez más alejarlos de los circuitos sanitarios. E: G. de Etchegoyen (1981) muestra gráficamente esta tendencia al decirnos que "El Centro de atención ha pasado de la Clínica al Hogar".

Con unos equipos tan cualificados ha resultado difícil soslayar el peligro de servicios muy técnicos, que basan toda la acción en los conocimientos en intervenciones de sus integrantes- Este enfoque ha resultado poco eficaz y hasta contraproducente. Hoy en los programas de Estimulación se enfatiza que sean los propios padres del niño quienes protagonicen la acción. Son ellos los que comparten más tiempo con su hijo, pueden además integrar la Estimulación en las actividades de la vida diaria y el valor que para el desarrollo tienen las interacciones padres-niño-padres es insustituible por un equipo, por muy completo y cualificado que esté. Con esta nueva orientación no en que se disminuya la necesidad en importancia de los equipos, sino que se les "pone en su lugar" y se reorienta su actividad hacia una labor de apoyo, asesoramiento y complementación de la labor de los padres.

La Estimulación Precoz se dirige a un niño, entidad compleja y en continua evolución, actor principal en su desarrollo, que precisa de un ambiente enriquecedor y que vive interactuando en una comunidad determinada.

No siempre se tiene en cuenta esta naturaleza infantil y así ocurre que hay servicios que, condicionados unos por su ubicación o falta de medios y debido en otros casos a una concepción parcial de la problemática o a métodos inapropiados, ofrecen una atención insuficiente, parcelada, yuxtapuesta o segregadora.

La personalidad del niño es compleja, pero única. La sectorización de esa personalidad que se hace artificialmente para facilitar su estudio y tratamiento, ha dado como resultado la aparición de disfunciones en algunos servicios. Una de estas es producto, sin duda, de la proliferación de especialistas por los que pasa un niño, habiéndose llegado al absurdo de que una nueva técnica da lugar a menudo a la aparición de una nueva profesión. es típico también en algunos centros de atención sectorizada por áreas y secuencializada según pasos preestablecidos. El peligro de esta aparente facilitación del trabajo está en adiestrar al niño más que educarle; aparte de que un niño de corta edad resiste mal las distintas intervenciones de otros tantos profesionales.

Otra disfunción típica, muy corriente en el área sanitaria y en muchos centros privados, es el tratamiento parcial centrado sobre todo en las discapacidades y haciendo abstracción del sujeto o del ambiente y comunidad en que vive. La primera omisión suele llevar a un tipo de atención caracterizada por ser remedia¡ y no preventiva, tener un enfoque patológico y estar muy tecnificada, sin tener en cuenta las peculiaridades de cada niño, su espontaneidad y su participación. La segunda olvida que el niño es un ser social y que factores sociales estuvieron en el origen de su problemática y factores sociales condicionan su tratamiento. El olvido de esta verdad está condicionando la validez y eficacia de muchas de las acciones con el niño. Para obviar esta laguna están apareciendo servicios que abordan las necesidades de estos niños con una metodología de trabajo comunitario. Se trata de contemplar la problemática individual en coordenadas más amplias: la infancia y la comunidad en que vive el niño. Sus necesidades aparecen entonces corno algo compartido en gran parte por los demás niños de su propia comunidad y no sólo como algo específico de un grupo de ellos.

Este enfoque lucha contra la segregación y patologización de los niños discapacitados al reivindicar que la atención de sus necesidades y problemas se haga a través de los mismos recursos de que dispone la comunidad para la generalidad de sus habitantes y al sostener firmemente que la mejora de su situación pasa por la mejora de la situación de todos los niños y que esa mejora es tarea de toda la comunidad y no sólo de los padres afectados.

Dentro de una política integral para la infancia, se pide la existencia de programas de Estimulación Precoz que atienden a todos los niños con problemas en su desarrollo. Su gestión correría a cargo de unos servicios que, diseñados desde las necesidades y peculiaridades de estos niños, fueran poco tecnocráticos y estuviesen orientados al apoyo y asesoramiento de padres y demás recursos sociales de la comunidad, con quienes trabajarían en coordinación, nunca supliendo sus funciones sino complementándolas.