Papeles del Psicólogo, 1984. Vol. (16-17).

EMILIO SOUTO DIEZ, JOSE LUIS GONZALEZ SANCHEZ, M.V FDEZ. DE TROCONIZ Y PURIFICACION DIAZ VEIGA

Gracias a la Ayuda a la Investigación nº 4173, concedida por la Comisión Asesora para la Investigación Científica y Técnica del M.E.C. Dirigida por la Dra. Rocío Fernández Ballesteros.

Resulta frecuente en lo último años escuchar en reuniones de especialistas, o leer en trabajos relacionados con el envejecimiento, continuas referencias a "los problemas psicológicos de los ancianos", o a la necesidad de que un psicólogo "trate éste u otro problema" presuntamente definido como psicológico. Sin embargo, es difícil obtener, incluso de profesionales con experiencia en el cuidado de ancianos, un listado de funciones específicas, concretas y diferenciales que caractericen la actuación del psicólogo en relación con la ancianidad.

El objetivo del presente trabajo consiste en analizar algunas de las aportaciones que desde la ciencia del comportamiento se han realizado para explicar los procesos de envejecimiento, así como esbozar las características, metodología y cometidos que requieren los programas de intervención psicológica con personas mayores.

En principio, no parece extraño que los distintos profesionales que se ocupan de los ancianos desconozcan las aportaciones de la ciencia del comportamiento al área del envejecimiento. Si bien se pueden encontrar, en revisiones bibliográficas, numerosas referencias que aportan datos e información acerca del envejecimiento desde el punto de vista de la Psicología Evolutiva, la aplicación de estos hallazgos a la creación de programas que contribuyan al bienestar del anciano es mucho más reciente. Un primer acercamiento para definir a los sujetos de estos programas, nos lleva a considerar que los ancianos, si bien están sujetos a los mismos trastornos que otros grupos de edad, se enfrentan además a otro tipo de problemas específicos y comunes a ellos. Dichos problemas están en relación con las múltiples pérdidas que acontecen en este periodo de la vida: pérdidas de contactos sociales y familiares, pérdida de trabajo, pérdidas económicas ocasionadas por la jubilación, deterioro psicológico y físico, decremento en el status cultural y social y, en general, una autovaloración disminuida (Petterson et al, 1982).

En definitiva, podernos calificar el proceso del envejecimiento como de naturaleza "decremental". Además, todos estos cambios se acumulan rápidamente originando un aumento de "stress". Podemos, en resumen, considerar a los ancianos como un grupo de población de "alto riesgo" psicológico y sanitario. Estas características, en alguna medida, definitorias y comunes a todos los ancianos se han conceptualizado desde distintos modelos:

Modelo Social.- Este modelo atribuye las diferencias entre personas ancianas y jóvenes, en alguna medida, a los diferentes roles o papeles adscritos a estos grupos por nuestra sociedad. A este respecto podemos recordar el tratamiento de "respeto y competencia" que se proporcionaba a las personas mayores en sociedades primitivas, muy distinto del que prevalece ahora en nuestra sociedad actual. Actualmente se proponen tres categorías de conducta en las que la sociedad espera un decremento en el funcionamiento de las personas mayores: a)conductas de auto-cuidado; b) desarrollo de tareas que impliquen responsabilidades; c) conductas relacionales (Miller, 1979).

Modelo Médico.- Este modelo considera los trastornos de salud de la ancianidad como desviaciones del funcionamiento normal debido a enfermedades. Estos trastornos están ocasionados, en último extremo, por un incorrecto funcionamiento orgánico o fisiológico. Factores desencadenantes de enfermedades tales como: falta de ejercicio, "stress", hábito de fumar o dieta inadecuada son considerados, entre otros, como relevantes, solamente porque proceden de un funcionamiento orgánico deficitario.

Modelo Conductual.- Este modelo trata de identificar, definir y medir la conducta con la mayor especificidad posible y relacionar su ocurrencia no ocurrencia con sucesos ambientales observables. Dependiendo dé la historia biográfica del individuo y de su bagaje genético, diferentes estímulos ambientales pueden contribuir a elicitar o mantener una determinada conducta. Sin embargo, cuando el psicólogo conductual halla una conducta problema investiga los sucesos inmediatos ocurridos antes y después de ésta con el fin de manipularlos y con ello modificar la conducta. Esta perspectiva orientada hacia el problema concreto más que a la edad específica ha demostrado ser aplicable a problemas asociados a la ancianidad -habilidades de la vida diaria, actividades sociales, habilidades sociales y ejecución intelectual- (Patterson y Jackson, 1980).

Desafortunadamente, no resulta frecuente hallar una explicación complementaria, que incluya estos tres modelos, de los cambios a los que están sujetos los ancianos. Sin embargo, los tres tipos de variables -aspectos sociales, psicológicos y biológicos- interactúan a lo largo del ciclo vital, y por tanto las tres pueden ser codeterminantes de los cambios observados en el proceso de envejecimiento (Saltes y Saltes, 1977; Saltes y Barton, 1977; Saltes y Willis, 1977; Hoyer et al., 1975; Reboky Hoyer, 1977).

Hasta el momento actual, la gerontología ha considerado tanto los aspectos sociales como los relativos a la salud para elaborar programas de asistencia a ancianos. Vamos a tratar de explicar, a continuación, los beneficios que llevaría consigo la inclusión de los avances derivados de la ciencia de la conducta en los programas de asistencia socio- sanitaria de las personas de edad.

Como ya ha quedado reflejado en la introducción, la conducta del individuo es un resultado de la interacción ambiente/características personales.

En este apartado nos centraremos en la influencia del ambiente. Esta ha quedado patente a lo largo de numerosos estudios dentro del ámbito de la ciencia psicológica, habiendo sido especialmente comprobada en ambientes institucionales (escolares, familiares, psiquiátricos, instituciones de ancianos, etcétera). El ambiente desempeña, pues, un papel activo sobre las conductas del sujeto, Aún más, el ambiente influye sobre el individuo a través de la percepción que éste tiene de aquél; es lo que llamamos ambiente percibido (Bandura, 1978). Podemos diferenciar, pues, entre ambiente real y ambiente percibido. Más adelante haremos referencia a ello.

Son numerosos los estudios que constatan los efectos negativos que la institucionalización lleva aparejados y, concretamente, en el caso de los ancianos se han puesto de relieve los siguientes: depresión e infelicidad, falta de competencia intelectual, rigidez y pérdida de energía, autoimagen negativa, sentimientos de insignificancia personal, incremento de ansiedad, pérdida de intereses y actividades, pasividad y sumisión, incremento de la mortalidad (Lieberman, 1969). Este listado de consecuencias negativas de la institucionalización en ancianos, se ha mencionado con el fin de dar una idea del interés suscitado por el tema entre los psicólogos, así como de la investigación en torno a este aspecto. Sin embargo, hemos de ser muy cautos en la interpretación de estos hallazgos, ya que, debido a las condiciones metodológicas en que se han realizado la mayoría de estos estudios, no puede establecerse con precisión en qué medida se deben a factores internos de la institución o a factores externos de la misma. Es decir, las razones que han llevado al anciano a la institucionalización pueden estar determinando su estado posterior dentro de la institución. Por ejemplo, se suele considerar la "pasividad" que muestran los ancianos como una consecuencia de la institucionalización; pero convendría tener en cuenta que los ancianos que ingresan en una institución pertenecen probablemente al grupo de los más pasivos (bajo nivel socio-económico, deterioro de la salud, condiciones familiares difíciles, edad elevada, etc.) dentro de la población general de ancianos.

En otras palabras, si queremos ser rigurosos, tendremos que explicar la conducta de un residente anciano como una función de la interacción del contexto físico, social, familiar, etc., de procedencia; de sus propias variables personales y, por último, del ambiente institucional en el que habita. Nosotros en este trabajo tan sólo vamos a considerar las variables que dentro de la institución pueden influir en la conducta del anciano. La razón fundamental para tal decisión está en que, mientras no es posible o resulta difícil actuar sobre variables personales, sociales y familiares del anciano, sí es factible manipular variables institucionales funcionalmente relacionadas con comportamientos no deseables (Fdez. Ballesteros et al., 1982).

Por tanto, es necesaria la creación de ambientes en residencias de ancianos que cuenten con las condiciones apropiadas a las características de la población que habita en ellos. Para conseguir este objetivo es preciso evaluar la institución por medio de diferentes variables y posteriormente decidir cuáles de ellas habrán de ser modificadas.(Moos,1979; Moos y Lemke, 1979; Lemke et al,1979).

A este fin, seguiremos el modelo propuesto por el profesor R. Moos y desarrollado por nosotros en nuestro país (Fdez. Ballesteros el al., 1982). Los trabajos realizados por el profesor Moos parten de la consideración de cuatro áreas importantes por su influencia sobre el comportamiento de los ancianos que habitan en una residencia:

Características físicas y arquitectónicas. Se ha comprobado la relación de esta variable con aspectos tales como: número de accidentes que se producen en las residencias, frecuencia de las interacciones sociales, conductas pasivas y activas, desorientación espacial y temporal, depravación sensorial, etc. (Moos y Lemke, en prensa),

Características de organización. Algunas de las características frecuentemente observadas en los ancianos, tales como sentimientos de depresión y desamparo, deterioro físico acelerado, pueden ser atribuibles en parte a los aspectos organizativos de las residencias, especialmente a la falta de elección y control ambiental (Moos 1981; Langer y Rodin, 1976; Langer, 1983). Por ejemplo, se ha visto algunos tipos de organización que se caracterizan por una protección excesiva del anciano ocasionan que éstos se comporten de una forma más pasiva y que incluso adopten el "rol de enfermo" (Smithers, 1977; Ransen, 1978; Myles, 1978).

Características socio-demográficas. Las características de las personas que viven en una institución (trabajadores y residentes) determinan el "carácter" del ambiente de dicha institución (Lemke y Moos, 1980).

Clima Social. Este término define cómo perciben los habitantes de una residencia las características ambientales mencionadas en los apartados anteriores. Como ya se expuso anteriormente el "ambiente percibido" tiene repercusión sobre el comportamiento de los individuos. Por ejemplo, si los residentes perciben que pueden ejercer cierto control sobre el medio, es probable que aumente su nivel de actividad (Schulz, 1976).

Basándose en la importancia de las variables anteriores, se elaboró un instrumento que permite conocer una institución en todas sus dimensiones y, asimismo, establecer relaciones funcionales entre todas sus variables (Multiphasic Environmental Assesment Procedure-MEAP-, Moos, 1979). Esta fase, que constituye la evaluación de la institución, nos permite determinar los aspectos deficitarios de la residencia y posteriormente actuar con el fin de compensarlos. Por ejemplo, si al evaluar una residencia obtenemos un bajo nivel de claridad organizativa (escasa difusión del reglamento, ausencia de procedimientos ante determinados problemas) y un alto grado de tolerancia (permisividad ante comportamientos inadecuados dentro de la residencia), es muy probable que los residentes, y el personal perciban un alto grado de conflicto ("mala convivencia").

Esta percepción de relaciones sociales inadecuadas se halla en relación con variables organizáticas (claridad organizativa y tolerancia) y, en gran parte, está determinada por ellas. Por tanto, la actuación ante este resultado de la evaluación se dirigiría a incrementar los procedimientos que faciliten la claridad y la difusión de normas y reglamento, así como aprovechar los recursos con que cuenta la institución para conseguir un tratamiento adecuado de los problemas (Fdez. Ballesteros et al., 1982).

Por último, todas las intervenciones realizadas deberán ser sometidas a una valoración posterior que proporcione una medida sobre la eficacia de las mismas. (Fdez. Ballesteros et al., 1 984).

Como quedó reflejado en la Introducción, la vejez es, fundamentalmente, la interacción de aspectos sociales, biológicos y conductuales. Sin embargo, el tratamiento de los problemas de la ancianidad ha padecido y sigue padeciendo un enfoque que tiende a explicar los problemas emocionales como atribuibles a factores biológicos -edad- (Rodin, 1981). Las consecuencias de esta línea de trabajo son, entre otras: mayor número de diagnósticos orgánicos, mayor número de fármacos medicados, más tiempo de permanencia en el hospital... A éstas consecuencias "visibles" cabe añadir otras no menos importantes: una actitud de "desesperanzas" por parte de los profesionales que trabajan con el anciano. De esta manera las posibilidades terapéuticas se limitan considerablemente. Ante esta perspectiva aparecen otras alternativas que abordan los problemas de salud mental desde planteamientos nuevos y diferentes que parten de los siguientes supuestos (Jeger y Slotnick, 1982):

La prevención tiene sentido desde el momento en que consideramos las circunstancias de la vida de una persona como "factores precipitantes" de malestar psicológico. Nada descubrimos al decir que el anciano se halla expuesto a numerosas situaciones de "alto riesgo" -pérdidas financieras, disminución de la salud, pérdida de status social, muerte de familiares Y amigos- que debe afrontar en un tiempo relativamente breve. En algunos casos, la institucionalización añade un nuevo "factor de riesgo": el cambio de domicilio, la alteración de hábitos de conducta, la alteración en la distribución del tiempo, la gran cantidad de tiempo libre y, en particular, la pérdida de control sobre el ambiente hacen que, especialmente durante el primer año, el nivel de riesgo aumente considerablemente. A pesar de esta serie de pérdidas, no creemos en el carácter irreversible de sus consecuencias: salud, actividad social, contactos sociales y aprendizaje de habilidades de enfrentamiento al estrés son algunos aspectos que apoyan los programas de prevención.

Objetivos:

Diseño de programas preventivos. Se pueden llevar a cabo tres estrategias en el desarrollo de programas preventivos con el anciano:

cuyo objetivo es el de proporcionar entrenamiento en habilidades, tanto a grupos como a individuos. Este trabajo estaría dirigido a grupos en alto riesgo como:

a.- Residentes durante el primer año de estancia. Existe evidencia empírica suficiente de que este período de tiempo puede tener graves repercusiones en la salud de la persona. A este respecto, sería primordial facilitar y promover la adaptación. Para la consecución de este objetivo, sería muy útil contar con la aportación de grupos de apoyo social formados por los propios residentes ya presentes en el establecimiento.

b.- Convivencia en apartamentos. Podernos seguir dos procedimientos distintos. El primero de ellos implicaría un estudio sobre todas aquellas variables socio-personales de cada uno de los residentes, con el fin de, en la medida de lo posible, acopiar a personas de características compatibles. El segundo procedimiento consistiría en una reducción de los conflictos en parejas ya instaladas, a través de grupos de entrenamiento en manejo de conflictos y habilidades de negociación.

c.- Viudos-as. La pérdida o déficit en las redes sociales (en este caso a consecuencia de la muerte del cónyuge) acarrea una mayor soledad y malestar en la persona. Una estrategia que reestablezca y potencie las redes sociales y, en especial, el apoyo social (a través de grupos de apoyo) junto con un desarrollo de habilidades interpersonales (adquisición de nuevas amistades) puede amortiguar, considerablemente el impacto de esta importante pérdida personal (Thois, 1982).

d.- Personas expuestas a altos niveles de estrés. Este programa se desarrollaría con personas sometidas a acumulación de acontecimientos estresantes (pérdida de salud, mala situación económica, muerte de amigos, etc.) (Rahe, 1975).

Clases o seminarios dirigidos a los ancianos sobre los problemas de salud mental existentes y los métodos para prevenirlos, reconocerlos y tratarlos. La prevención de estos problemas tiene en la movilización de las redes sociales y sistemas de apoyo social su base más importante. Las redes personales buscan fortalecer los vínculos ya existentes en la red de un individuo buscando ayudas naturales -vecinos, por ejemplo- (Mueller, 1980). Estos grupos pueden proporcionar distintos tipos de apoyo social: emocional, resolución de problemas, proporcionar información... Los seminarios deben intentar la "promoción de la salud mental" mediante un conocimiento sobre el proceso de envejecimiento alejado de todo estereotipo. El fomento de hábitos de salud mental sería, pues, nuestro principal objetivo.

La provisión de un entrenamiento intensivo a personas en estrecho contacto con el anciano a cerca de los problemas comunes de salud mental frecuentes en la ancianidad, posibilitaría un mejor tratamiento de los mismos.

Una vez que estos profesionales estuvieran familiarizados con la información básica (principios del aprendizaje y la modificación de conducta) se podrían celebrar consultas periódicas sobre casos prácticos.

Junto al desarrollo de la competencia personal a través de estos programas, creemos necesaria la promoción de una comunidad competente (Iscoe, 1974), es decir, el marco institucional y comunitario debe proporcionar aquellos recursos a través de los cuales sus habitantes puedan tomar decisiones que afecten a los problemas a los que se enfrentan. Esto, además de tener un efecto real sobre el medio, tiene otro no menos importante que consiste en desarrollar el sentido psicológico de comunidad, factor importante en la salud mental. Un debilitamiento en el poder de actuar sobre determinados problemas de la institución convertiría a los miembros de ésta en individuos desvinculados, lo que conllevaría graves riesgos para su salud mental.

Finalmente, cualquier programa de prevención debe conllevar un proceso de evaluación y valoración. La evaluación inicial se realizaría a través de una medición, en términos mensurables, de los objetivos que se esperan alcanzar con la puesta en práctica de un determinado programa. La fase final sería la valoración de los resultados que se han alcanzado, valoración que debe realizarse en función de factores tales como eficacia, eficiencia o costes-beneficios.

El proceso de valoración adquiere su pleno sentido desde el concepto de servicio público que suponen las residencias de ancianos.

La actuación preventiva, anteriormente descrita, debe complementarse con otra a nivel rehabilitador que actúe sobre sujetos que manifieste determinados problemas conductuales ante las pérdidas físicas y psicosociales asociadas a la edad tales como pérdidas de contactos sociales y familiares, jubilación, reducción de los ingresos económicos, deterioro físico e intelectual, etc.

Objetivos: El objetivo principal de este tipo de intervención psicológica se focaliza en enseñar al anciano a funcionar independientemente y satisfactoriamente dentro de la institución, lo que a su vez le capacitará para vivir una vida más plena y rica y a experimentar un sentimiento de valía y bienestar. Un efecto directo de este objetivo será el localizar o situar al sujeto en el nivel de cuidado y asistencia que satisfaga de la manera más eficaz las necesidades funcionales y psicológicas que presenta, desarrollando al máximo su nivel actual y potencial de funcionamiento.

El logro de este objetivo se orientará por los siguientes supuestos teóricos: (González Sánchez, 1983).

Metodología: La metodología que empleará el psicólogo en sus tratamientos es la propia del enfoque científico, es decir:

Como puede apreciarse por este esquema del proceso terapéutico, el anciano no es considerado como una persona que llega al despacho del psicólogo a "curarse" de un trastorno mental, sino que lo que va a hacer mientras permanezca en terapia es aprender una serie de habilidades que le permitan enfrentarse a sus problemas.

Formato del Tratamiento. La mayoría de los tratamientos pueden llevarse a cabo tanto en modalidad individual o de grupo. Las decisiones a este respecto dependerán de las características del problema a tratar y del nivel de recursos y competencias de los sujetos. No obstante, este enfoque se caracteriza por la posibilidad de adaptación de tratamientos individuales a tratamientos de grupo y viceversa.

Areas de Intervención: En cuanto a las áreas más problemáticas en la vejez que demandan una intervención psicológica, los estudios epidemiológicos y la literatura gerontológica (Patterson y Jackson 1980; Berger y Rose, 1977; Zarit y Zarit, 1983; Gallagher y Thompson, 1983) han identificado los siguientes:

Todos estos problemas y otros derivados: ansiedad, fobias, etc., por ser fundamentalmente de naturaleza conductual requieren la atención de profesionales especializados en este nivel de análisis.

A continuación se revisa una clasificación de conductas que han sido con mayor frecuencia objetivo de los intentos de modificación en ancianos.

Las actividades de la vida diaria se refieren a una variedad de conductas instrumentales (higiene y aseo personal, alimentación, vestimenta, manejo y administración del dinero, etc.,) que todas las personas deben aprender a realizar regularmente si quieren vivir en la sociedad de forma autónoma e independiente. Estas habilidades son importantes no sólo por razones de salud, sino porque su no ejecución puede llevar al aislamiento social y a la pérdida de los apoyas ambientales que mantienen la ocurrencia de tales habilidades (no se les presta atención ni se les elogia cuando las ejecutan o dichas actividades son realizadas por el personal).

Los estudios gerontológicos sobre conductas incluidas en este área tales como el comer, ambulación, aseo y la incontinencia han demostrado la adecuación del enfoque conductual respecto a estos déficits. (Patterson y Jackson, 1980a; Patterson y Eberly, 1983).

Muchos ancianos muestran una falta de habilidades sociales básicas (defensa de derechos, expresión de sentimientos y deseos, negación de peticiones irrazonables, petición de servicios y ayuda, etc.) para resolver sus problemas interpersonales a los que tienen que enfrentarse. Asimismo este grupo de edad se ve sometido a una serie de pérdidas sociales (seres queridos, familiares, amigos) que repercuten desfavorablemente sobre su salud física y psíquica.

Los programas de entrenamiento en este área se enfocan hacia el aprendizaje de dos tipos de habilidades:

El establecimiento de ambos tipos de recursos sociales en el repertorio conductual del sujeto le permitirá, en primer lugar, el establecimiento y mantenimiento de contactos y redes sociales estables, en segundo lugar, el interactuar y relacionarse adecuadamente tanto con otros residentes como con los trabajadores del centro.

De este modo el anciano se capacita para buscar y obtener de forma más eficaz los beneficios que se derivan de una red de apoyos sociales competentes: compañía social, guía y consejo cognitivo, apoyo emocional, ayuda y servicios materiales y regulación social (Berger y Rosen, 1977; Patterson et al., 1978).

Los investigadores conductuales se han interesado por el entrenamiento o reentrenamiento de los ancianos para mejorar la ejecución en ciertos tipos de tareas intelectuales que parecen declinar con la edad. Según un análisis conductual de tales déficits éstos serian en algunos casos función de una falta de exigencia en el ambiente para continuar practicando estas habilidades intelectuales. Como en otras clases de conducta en los ancianos, no se niega la real o posible influencia de cambios fisiológicos o madurativos, pero no se acepta una relación directa entre maduración y cambios conductuales, señalándose así la necesidad de investigar las variables ambientales además de las madurativas en el estudio de las competencias intelectuales en la ancianidad (Zarit y Zarit, 1 983; Patterson y Jackson, 1980a).

Han sido principalmente tres las áreas de habilidades intelectuales entrenadas:

Las conductas depresivas son consideradas una de las manifestaciones más frecuentes entre ancianos. Tales respuestas se expresan en forma de autoverbalizaciones negativas y desvalorativas con respecto a sí mismos, baja autoestima general, un escaso reconocimiento de sus cualidades positivas y una baja frecuencia de participación en actividades reforzantes y gratificantes. Estos comportamientos estarían explicados parcialmente por los numerosos cambios y pérdidas psicosociales que se encuentran asociadas al envejecimiento y a la institucionalización (falta de contacto con los hijos y familiares, problemas de convivencia con otras personas, deterioro de la salud física e intelectual, etc.).

El tratamiento en estos casos iría encaminado a enseñar a los ancianos habilidades tanto cognitivas como conductuales que les permitan compensar el impacto negativo de tales pérdidas y el mantenimiento de una conducta organizada (Gallagher et. al., 1981; Gallagher y Thompson, 1983).

Los déficits anteriormente mencionados son considerados los más relevantes en la vejez debido a su mayor incidencia entre los ancianos. No obstante, habría otros problemas de conducta, que aunque menos frecuentes, requieren también la actuación e intervención del psicólogo. .

Entre ellos tendríamos los siguientes:

Dentro de la perspectiva interaccional en la que se encuadra la actuación clínica del psicólogo, ésta habrá de estar relacionada e integrada con la de otros servicios profesionales de la institución. El grado de colaboración y conexión variará cualitativa y cuantitativamente en proporción a las características y complejidad de los problemas a intervenir. Estaríamos ante un continuo de participación del psicólogo, uno de cuyos extremos vendrá representado por aquellas intervenciones en que el diseño y aplicación de un tratamiento corresponden en grado elevado al psicólogo; el otro extremo del continuo vendrá representado por aquellos casos en que el psicólogo actúa como colaborador y asesor en el diseño y programación del tratamiento.

Dentro de este enfoque en equipo, no hay que olvidar el papel desempeñado por dos agentes de salud importantes, las personas en contacto directo con los ancianos (familia, cuidadores, etc.) y el propio anciano. Los primeros tendrán una participación activa en las diferentes fases del tratamiento por medio de la observación directa de la conducta problema, la aplicación de unidades reducidas de tratamiento y el registro de los cambios que tienen lugar en la conducta tras su modificación. El anciano mismo se ve involucrado en el tratamiento pues la intervención psicológica se orientará preferentemente hacia la enseñanza de las técnicas de manejo de la conducta a los pacientes, antes que a la aplicación de procedimientos sobre ellos. Lo que persigue este enfoque psicoeducativo es el autocontrol por parte de los ancianos de los factores que desencadenan y mantienen sus déficits conductuales. El propio paciente, en la medida en que se le enseñan e implanten las técnicas de autoobservación y autocontrol, se convierte en participante del equipo de tratamiento aún cuando siga siendo su centro de atención.