Papeles del Psicólogo es una revista científico-profesional, cuyo objetivo es publicar revisiones, meta-análisis, soluciones, descubrimientos, guías, experiencias y métodos de utilidad para abordar problemas y cuestiones que surgen en la práctica profesional de cualquier área de la Psicología. Se ofrece también como foro para contrastar opiniones y fomentar el debate sobre enfoques o cuestiones que suscitan controversia.
Papeles del Psicólogo, 1986. Vol. (27).
CONSUELO ESCUDERO ÁLVARO y BEGOÑA OLABARRÍA GONZÁLEZ
Para hablar de Salud Mental Infantil habremos de referirnos a una definición general de salud. Partimos de la que aporta la O.M.S. (Alma-Ata 1978) según la cual la salud es un estado de completo bienestar bio-psicosocial. Queremos señalar algunas matizaciones que consideramos importantes a fin de no obviar aspectos y procesos que cotidianamente se dan en la vida de los sujetos, y ello porque pensamos que esta definición atemporal y fuera de toda ubicación social resulta utópica y por ende no instrumental. Así resaltamos que hablar de "estado" impide dar cuenta, al cristalizarlos, de los procesos, movimientos o cambios que el sujeto desarrolla a lo largo de su vida.
Como consecuencia toda alteración, dificultad o conflicto conllevaría necesariamente un desequilibrio de tal "estado" con lo que se produciría supuestamente una pérdida de salud y la aparición de la patología. Es decir, pensamos que salud no es lo contrario de "enfermedad", sino aspectos de un mismo proceso (que incluye los factores de tiempo y cambio) que están en relación entre sí. Por otra parte la definición anterior parece apuntar que los componentes de la salud -lo biológico, lo psicológico y lo social- se encuentran a un mismo nivel, mientras que pensamos que es de la articulación de los sustratos biológicos y social de donde emerge lo psicológico.
Es la infancia el período en que se considera que la capacidad del sujeto para realizar adquisiciones de todo tipo (aprendizajes) es mayor. Ello tiene su correlato en la exigencia socialmente determinada de que el niño realice un "quantum" de adquisiciones (que además, el uso abusivo e incorrecto de avances científicos ha contribuido a estereotipar en edades evolutivas). Dichas adquisiciones deben ser "dedicadas" a los adultos de su contexto significativo ("este niño no me come", "este niño no me aprende") y "producidas" o "materializadas" para que el niño se mantenga dentro de la "normalidad" esto es fuera de la "patología". Esta "materialización" ha de producirse en momentos concretos del desarrollo y fundamentalmente en el marco de la familia y de la escuela.
De todo lo anterior se desprende que la inevitable y necesaria dependencia del niño respecto a los adultos dentro de un proceso de autonomización se acentúa extraordinariamente, hasta tal punto que los niños aparecen como sujetos carentes de derechos, lo que en España queda reflejado manifiestamente en la vigente legislación.
I. SITUACION ACTUAL DE LA ATENCION EN SALUD MENTAL INFANTIL
La atención al campo de la infancia en materia de Salud Mental está doblemente relegada: en primer lugar porque la Salud Mental ha ocupado tradicionalmente un puesto de segundo o tercer orden en el sistema sanitario general, situándose siempre en redes públicas marginales. En segundo lugar porque la Salud Mental Infantil dentro de aquélla ha sufrido igualmente una nueva relegación.
Esta doble marginación se refleja en la organización de los Servicios que prestan dichas atenciones: el bloque sanitario y el bloque educativo.
Dentro del bloque sanitario los servicios o instituciones públicas que prestaban atención a la Salud Mental Infantil eran (son) sumamente escasos en el territorio del Estado y con gran desigualdad en su distribución, sin definir una territorialización operativo, incoordinados entre sí, dependientes de distintas instancias administrativas que a su vez dependían de distintos niveles de la Administración del Estado (Ayuntamientos, Diputaciones, Comunidades Autónomas, Ministerio) y con ofertas parciales que no garantizaban en modo alguno la continuidad de los cuidados. Así, presentamos algunos de los recursos públicos existentes.
• Consultas de Neuropsiquiatría, dependientes del INSALUD (únicas consultas ambulatorias con clara relación organigrámica con la red primordial de Atención Primaria), que atienden indiscriminadamente población infantil y adulta, con una delimitación geográfica para la atención no coincidente con ninguna otra división territorial administrativa.
• Servicios de Psiquiatría de los Hospitales Generales del INSALUD.
• Algunos hospitales pediátricos donde se incluyen Servicios de Psiquiatría Infantil y que han atendido (o continúan haciéndolo) consulta externa indiscriminada territorialmente.
• Los Centros de Orientación y Diagnóstico del AISNA, dependientes del Ministerio de Sanidad, con una territorialización propia diferente a las anteriores y, como su propio nombre indica, con una clara limitación en cuanto a sus prestaciones. Actualmente en proceso de transferencias a las Comunidades Autónomas.
• Los Hospitales Psiquiátricos Infantiles del AISNA, de ámbito territorial estatal, actualmente en proceso de transferencias a las Comunidades Autónomas.
• Equipos de Salud Mental de los Centros Municipales de Salud dependientes de las Concejalías de Salud de los Ayuntamientos, con una territorialización propia acorde con la Junta de Distrito o término municipal, que en general no contemplan la realización de programas de Salud Mental Infantil, aunque casi todos ellos prestan algún tipo de atención definida por cada Centro.
• Servicios de Salud Mental dependientes de las Consejerías de Salud y Bienestar Social de las Comunidades Autónomas, que, en su mayoría en proceso de creación y ordenación, contemplan Programas de Salud Mental Infantil, pero no siempre los instrumentan. La territorialización de dichas Unidades viene dada por la zonificación en áreas sanitarias (instrumento de 1er orden) que corresponde realizar a cada Comunidad Autónoma.
• Recursos privados concertados con instituciones públicas.
• Con competencias sanitarias asumidas, pero dependientes de instancias administrativas no sanitarias, citamos a continuación las Unidades Básicas del INSERSO (Ministerio de Trabajo y Seguridad Social) con territorialidad propia y los Servicios de Salud Mental Infantil dependientes del Tribunal Tutelar de Menores (Ministerio de Justicia) asimismo con territorialización distinta a todas las demás. Incluiremos también los servicios dependientes de Protección de Menores transferidos a las Comunidades Autónomas.
Es evidente, visto lo anterior, la situación de caos proveniente de los distintos criterios para la territorialización de los servicios, las desiguales situaciones de los procesos de transferencias de la Administración Central a las autonómicas y de las Administraciones locales a las Autonómicas; y como consecuencia de todo ello los distintos objetivos y tareas de cada institución sanitaria que impedían, como mínimo, la garantía de la continuidad de los cuidados.
La ya mencionada marginalidad histórica de la Salud Mental Infantil, unido a la caótica situación administrativa descrita, tiene su correlato al nivel de los profesionales (con todas sus aplicaciones teórico-técnicas) en, al menos, un doble sesgo: Por una parte la búsqueda afanosa de la "gran patología" (oligofrenia y psicosis, desafortunadamente no siempre bien discriminadas) que servía entre otras cosas para un mayor y más rápido etiquetaje y almacenamiento de los niños así designados, que iniciaban un camino sin retorno hacia la institución total. Y por otra parte, y en relación al resto de los problemas presentados -en un intento de cubrir el máximo posible de población y de sortear las dificultades del abordaje clínico-, el deslizamiento desde un modelo clínico a un modelo pedagógico con los distintos profesionales que trabajan directamente con la infancia, principalmente pediatras, médicos de familia y maestros.
Este doble sesgo se refleja en la burda separación teórico-técnica de las actividades en preventivas y asistenciales, que grosso modo quedan divididas en "trabajo comunitario" consistente en "charlas" y "cursos" a otros profesionales; y en "trabajo asistencial" consistente en el abordaje clínico tradicional de la patología. De esta forma queda destruida una concepción alternativa de salud que se operativizaría en intervenciones en las que quedasen articulados ambos aspectos.
Dentro del bloque educativo los equipos y Servicios Públicos que se ocupan de problemas de la infancia son asimismo dispersos y han tenido un importante crecimiento en los últimos años estando desigualmente distribuidos por el territorio del Estado. Los recursos más significativos de este bloque son:
• Los Equipos Multiprofesionales, dependientes de la Subdirección General de Educación Especial del Ministerio de Educación y Ciencia, con territorialización en vías de redefinición y que atienden prioritariamente la problemática alrededor del Decreto-Ley de Integración dirigido a la incorporación de los niños disminuidos en las escuelas ordinarias.
• Los Servicios de Orientación Escolar y Vocacional dependientes de distinta Subdirección que los anteriores del mismo Ministerio de Educación y Ciencia, también en vías de redefinición de su territorialización, que atienden a la población escolar "normalizada" (sic) -como criterio de diferenciación frente a los anteriores-, de lo que se desprende que sus funciones son extraordinariamente amplias.
• Los Servicios Psicopedagógicos Municipales, dependientes de las Concejalías de Educación de los Ayuntamientos que tuvieron iniciativa para crearlos, o de las Juntas Municipales de Distrito, con territorialización definida por el Distrito o término municipal, y que atienden problemas relacionados con dificultades en el aprendizaje de los niños escolarizados en colegios públicos.
• Algunos Equipos de Apoyo a las Escuelas Infantiles, con territorialización propia y diferente a la de los anteriores, dependientes de las Consejerías de Educación de las Comunidades Autónomas, que atienden problemas relacionados con las dificultades de aprendizaje de los niños escolarizados en dichas Escuelas Infantiles.
• Algunos Equipos Psicopedagógicos Rurales, dependientes de las Consejerías de Educación de las Comunidades Autónomas, con territorialización propia distinta de las anteriores y que asimismo atienden problemas relacionados con el aprendizaje de los niños escolarizados en dichas escuelas.
Como en el bloque sanitario, se produce en el educativo una dispersión, incoordinación y parcelación de recursos y prestaciones, debido a la dependencia de distintas instancias administrativas y de distintos niveles de la Administración del Estado, que conllevan distintos criterios en cuanto a la territorialización produciéndose solapamientos y lagunas en las atenciones que prestan. Por último la reorganización administrativa (paralización de las transferencias en Educación a las Comunidades Autónomas, la reorganización del Ministerio de Educación y la disminución de las competencias de los Ayuntamientos en esta materia) contribuye al mantenimiento del caos.
Pensamos que el extraordinario desarrollo de estos Servicios dentro del bloque educativo se debe fundamentalmente a, por una parte, y como ya hemos señalado, que la infancia es una etapa en que se exige al niño un máximo de adquisiciones y de "productividad" fundamentalmente en la escuela, y esto coincidiendo con el desarrollo económico de los últimos 25 años, exigencia en progresivo aumento; unido a ello la preocupación creciente por la comprobación de la inadecuación del sistema educativo para satisfacer esta exigencia, como lo demuestra la "aparición" del "fracaso escolar" que viene a quedar al menos parcialmente redefinido como un fracaso en cada niño que presenta dificultades.
Las carencias ya señaladas por parte del bloque sanitario para afrontar la creciente demanda vino a potenciar el desarrollo creciente y en un breve periodo de tiempo de estos servicios dentro del bloque educativo. Así éstos definen sus funciones como de "apoyo a la escuela". Esta definición marca la oferta de prestaciones y de atención en tanto en cuanto se dirige a profesionales de la enseñanza y no a la población infantil, pero tiene como sujetos de intervención a aquellos niños que presentan problemas en su rendimiento escolar "debido" a dificultades en los factores instrumentales del aprendizaje. De este modo el aprendizaje como aspecto primordial en la salud del niño queda obviado y redefinido como un problema no relacionado con la salud del sujeto y las prestaciones definidas como "psicopedagógicas" frente a las "clínicas", produciéndose por tanto interferencias del "bloque sanitario" y del "bloque educativo".
A esto tenemos que añadir, como un aspecto más de lo anterior, que los distintos tipos de intervenciones o actividades con los maestros y padres viene asimismo a mostrar un sesgo (de manera similar al bloque sanitario) que consiste en la reproducción del modelo educativo de relación maestro -que detenta el saber- alumno -que no sabe.
II. PERSPECTIVAS
Como se desprende del análisis expuesto, la situación general de la atención en el campo infantil está dispersa, desordenada, parcializada, es escasa y, al estar separada en los dos grandes bloques descritos, se producen solapamientos, lagunas e incluso interferencias en las prestaciones de ambos, difíciles además de resolver dado que parten de distintos criterios teórico-técnicos (que implican también funciones), y políticos-administrativo diferentes.
No queremos dejar de mencionar que la ley General de Sanidad, con todas sus imperfecciones, supone un marco que favorece la posibilidad de un ordenamiento del bloque sanitario a partir de la transferencia de competencias sanitarias a las Comunidades Autónomas, lo que facilitaría una reorganización más ordenada y coherente de la Salud Mental Infantil.
La LODE (Ley Orgánica del Derecho a la Educación) supone paralelamente un importante reordenamiento del sistema educativo en cuanto a instituciones escolares, organigramas, programas educativos, etc. Sin embargo no en cuanto a los "Servicios de apoyo a la escuela", que sólo aparecen indirectamente.
Frente a esta situación actual consideramos algunos principios básicos como punto de partida y base de un posible reordenamiento de la Salud Mental Infantil:
• No existencia de redes paralelas de Servicios tanto dentro de cada bloque como entre ellos y con un principia única de territorialidad.
• Planteamiento de la reordenación de los "Servicios de apoyo a la escuela" (S.P.M., S.O.E.V., E.M.), lo cual implicaría la agilización del traspaso de competencias en educación a las Comunidades Autónomas.
• La Salud Mental Infantil es un aspecto más, aunque con su especificidad de la Salud Mental y, como ya hemos señalado, incluye diferentes aspectos de la vida del niño ocupando un lugar importante el de aprendizaje.
• La contemplación desde la dimensión de la salud de los aspectos implicados en el aprendizaje del niño, así como la asunción desde lo educativo, de la articulación con los aspectos sanitarios, evitaría el doble sesgo por parte de ambos bloques de lo clínico-pedagógico-asistencial.
• Consideramos, tras todo lo expuesto, que la Salud Mental es un concepto más abarcativo e integrador que el que viene marcado por las edades cronológicas y/o por problemas específicos tales como patologías, marginación social, etc. El análisis y abordaje de la demanda, tanto en el bloque educativo como en el sanitario, a partir de programas de apoyo a la escuela en el primer caso y de salud mental infantil en el segundo; permitiría una clara discriminación tanto de la oferta como del sujeto de atención (institución Escolar-población infantil).
• Las Unidades de Salud Mental situadas en segunda línea de atención deben incluir programas específicos de carácter prioritario y permanente (en el sentido que marca el Informe técnico de la Comisión para la Reforma Psiquiátrica) como el de Salud Mental Infantil, que incluya todos los aspectos de la vida del niño.
• Los Servicios de Apoyo a la escuela como su propio nombre indica, tienen que ofertar sus programas como apoyo, asesoramiento y atención de la labor psicopedagógica que realiza la Institución Escolar a través de sus profesionales (maestros).
• Las Unidades y equipos de Salud Mental deben garantizar la continuidad en los cuidados y, en lo posible, en el marco del contexto del niño.
• Cuando el internamiento sea imprescindible, se realizará por períodos cortos en los Servicios de Pediatría del Hospital General u Hospitales Pediátricos, debiéndose articular vías alternativas de intervención terapéutica en el marco contextual del niño (familia, escuela, pediatras, etc.)
• Desarrollo de servicios sociales alternativos para la infancia (familias sustitutivas, hogares protegidos, etc.)
• Se deduce que la aplicación de los principios anteriores resultaría una oferta clara en una red única de servicios a la población.
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