Papeles del Psicólogo, 1988. Vol. (33-34).

EUGENI GARCIA GRAU

Este artículo resume el contenido de una Memoria de Licenciatura premiada por la Delegación de Madrid del Colegio Oficial de Psicólogos.

La obesidad es uno de los trastornos de la salud más generalizados en nuestra sociedad. Stunkard (1 984), señala que un 35% de la población total presenta esta disfunción. La mayoría de autores, definen la obesidad como un exceso de un 20% o más, sobre el peso estándar proporcionado por las tablas de la Metro Lífe lnsurance Company (1959).

La obesidad es un desorden complejo, en cuya génesis y mantenimiento interactúan un amplio espectro de variables. A continuación, expondremos una pequeña síntesis de algunos de los factores más investigados en la literatura experimental:

Los resultados de trabajos realizados con gemelos y niños adoptados son mixtos, mientras algunos autores indican que no existe una contribución genética clara, otros defienden la relación herencia obesidad. Por otro lado, Keesey (1980) señala la existencia de un nivel de peso preprogramado biológicamente para cada sujeto, matizando que los obesos presentarían un set-point especialmente alto. Asimismo, Sjbstrom (1980) indica que algunos obesos presentan hiperplasia (aumento del número de los adipocitos). Según este autor, el fenómeno tiene carácter irreversible, lo que puede suponer un techo biológico para la pérdida de peso. Parece claro, que una amplia gama de alteraciones coadyuvan a mantener e intensificar la obesidad, convirtiéndola en una disfunción resistente a los diversos tipos de tratamiento. Sin embargo, estamos lejos de calibrar el peso específico de cada factor.

La mayoría de investigaciones giran en torno a dos centros de interés: a) incidencia de la personalidad en la obesidad. Se estudia generalmente desde una perspectiva psicodinámica, debatiéndose la posible relación entre obesidad y diversas psicopatologías como depresión o neuroticismo. Como indica Ley (1980) estos trabajos presentan una escasa solidez metodológica y aportan resultados contradictorios. b) Rol de la ansiedad en la sobreingesta. La mayoría de estudios parecen apoyar la relación entre las dos variables. Sin embargo, sólo el diseño de nuevos trabajos con planteamientos más integradores podrá dar respuesta a las características o matices de esta interacción.

Las investigaciones que analizan los factores conductuales se han centrado básicamente en dos aspectos: hipótesis de la externalidad y estilo de alimentación. Los defensores de la hipótesis de la externalidad indican que la conducta de ingesta de los obesos, está bajo el control de estímulos ambientales relacionados con la alimentación, es decir, responden con mayor intensidad que los individuos con normopeso a factores corno: olor, sabor, horario, etc. (Hashim, 1981; Metalis, Hess y Beaver, 1982; Schachter, Goldman y Gordon, 1968). Sin embargo, el panorama no está ni mucho menos claro y actualmente se considera que esta hipótesis resulta insostenible, al menos, en su forma original.

Por otra parte, la existencia de un estilo de alimentación diferencial fue postulado por primera vez por Ferster, Nurnberger y Levitt (1962). Su característica fundamental era un ritmo de ingesta más rápido que el de las personas con normopeso, a partir del consumo de grandes bocados a intervalos más frecuentes. No obstante, las publicaciones actuales tienden a considerar que la rapidez de la ingesta no es una característica diferencia¡ de los obesos, obligando a la reformulación de la hipótesis inicial.

Los obesos adultos, resultan menos activos que los sujetos con normopeso en estudios con metodologías de trabajo muy distintas (Brownell y Stunkard, 1980). Por otra parte, la actividad física neutraliza la pérdida de tejido muscular propiciada por la dieta (Speaker, Schultz, Grinker y Stern, 1983), incremento el metabolismo basal (Stern, 1984), se considera un factor importante en el mantenimiento de la pérdida de peso y provoca cambios positivos en el nivel de insulina, lípidos, presión sanguínea y disfunciones coronarlas en general (Brownefl y Stunkard, 1980). Desafortunadamente, hasta hace poco, el ejercicio ocupaba un lugar marginal en la mayoría de programas de tratamiento.

Los cambios producidos en los últimos 30 años, han provocado una revolución en el consumo energético. Jeff rey y Lemnitzer (1981) señalan, que en América se ha sustituido el hábito de realizar tres comidas diarias con una dieta básica de carne y patatas, por las comidas rápidas en self-service combinadas con aperitivos e ingestas entre horas. La publicidad ha jugado un papel fundamental en la modificación de los hábitos alimenticios. Desafortunadamente, en general, se destina a implementar patrones de consumo inadecuados. Masover y Stamier (1977) realizaron un estudio sobre anuncios alimenticios en cuatro cadenas de televisión de Chicago, hallando que aproximadamente un 70% del tiempo se dedicaba a anunciar productos con índices elevados de grasa, colesterol, azúcar y sal.

Como vemos, la obesidad es un problema complejo en el que intervienen múltiples factores. Los métodos de evaluación tradicional (tablas estandarizadas, grosor del pliegue cutáneo, circunferencia corporal, etc.) resultan insuficientes y no aportan aplicaciones pronosticas o terapéuticas. Desde la línea conductual, los esfuerzos se han centrado en la elaboración de sofisticados programas de tratamiento, olvidando la importancia de contar con instrumentos que permitan evaluar la disfunción. Este vacío documental nos motivó a elaborar una batería de cuestionarios y emprender esta investigación.

Nuestro trabajo se organizó en torno a dos objetivos básicos: 1) elaborar una batería de auto-informes, siguiendo la metodología de la evaluación conductual, que permitiera analizar las diversas variables que inciden en la génesis y mantenimiento de la obesidad y 2) comparar, a nivel exploratorio, los patrones comportamentales y psicosociales de un grupo de sujetos con normopeso con otro de grandes obesos.

Los grandes obesos fueron enviados al Area de Modificación de Conducta. Facultad de Psicología. Universidad de Barcelona, por el Servicio de Endocrinología, Nutrición y Diabetes del Hospital Clínico y Provincial de Barcelona. Se reclutaron 1 6 sujetos, de los cuales 2 se eliminaron de la investigación. La media de porcentaje de sobrepaso era del 85% y el promedio de edad 33.93. El grupo de sujetos con normopeso eran estudiantes, que colaboraron voluntariamente en la investigación. De los 1 00 alumnos evaluados, 11 se rechazaron por errores u omisiones en la cumplimentación de los datos. La media de edad era de 24.5 años.

Como instrumentos de evaluación se utilizaron los siguientes cuestionarios: 1) cuestionario de datos biográficos y sociofamiliares, 2) cuestionario de hábitos conductuales relacionados con la alimentación, 3) adaptación del inventario de asertividad de Endier y Okada (1975), 4) inventario de asertividad de Gambrill y Richey (1975) y 5) cuestionario de percepción del propio cuerpo. Además, se empleó una báscula tipo romana clásica, con un nivel de precisión de 100 gr. y un peso máximo de 150 Kg., a la que se incorporó un tallímetro, que permitía obtener la estatura exacta de los sujetos.

Los grandes obesos fueron evaluados individualmente, durante cinco sesiones de aproximadamente una hora de duración y periodicidad semanal. El grupo con normopeso, cumplimentó los cuestionarios colectivamente en un aula de la Facultad de Psicología. Las instrucciones fueron muy simples y similares para ambos grupos.

Los datos se estructuraron siguiendo el esquema de la evaluación conductual. El procesamiento estadístico se realizó mediante el programa BMDP y la prueba más utilizada fue la X². A continuación, destacamos algunos de los datos más relevantes:

En relación a los estímulos antecedentes externos, los grandes obesos mostraron diferencias significativas respecto al grupo de referencia en los siguientes aspectos: a) irregularidad en el horario de almuerzo y cena (X² = 6.12, 9.1. = 1, p < 0.05), b) ingesta por el aspecto (X² = 8.35, g.1. = 2, p < 0.05), e) compra de alimentos por el aspecto (X² = 9.61 g.1. = 2, p < 0.01), y d) sensaciones de necesitar comer durante la compra (X² = 12.448, g.1. = 2, p < 0.01). Estos resultados parecen apoyar la hipótesis de que los estímulos externos controlan la conducta alimentarla de los grandes obesos, en mayor medida que la del grupo control.

En cuanto a los estímulos antecedentes internos alcanzaron significación estadística variables como: a) ingesta generada por sensaciones de depresión (X² = 9.007, g.1. = 2, p < 0.05), b) ingesta causada por problemas con la pareja (X² = 10.030, g.1. = 2, p < 0.01), e) ingesta provocada por problemas con los familiares (X² = 15.1 21, 9.1. = 2, p < 0.001) y d) ingesta sin sensación de hambre (X² = 13.774, 9.1. = 2, p < 0.005). Estos datos parecen indicar, que los grandes obesos tienden a utilizar la sobrealimentación cuando experimentan estados emocionales negativos, y que su conducta alimentaria no está controlada por los estímulos fisiológicas pertinentes.

En primer lugar se analizó el nivel de ansiedad, a través de una adaptación del inventario de Endier y Okada (1 975), obteniéndose los siguientes resultados: ansiedad general (X² = 7.32, g.1. = 2, p < 0.05) y ansiedad psicosocial (X² = 7.856, g.1. = 2, p < 0.05). Estos resultados tienden a indicar que el nivel de ansiedad de los grandes obesos es superior a la del grupo de referencia.

Otra de las variables evaluadas fue el nivel de asertividad, medido a partir del inventario de Gambrill y Rickey (1975). Únicamente, el grado de malestar alcanzó significación estadística (X² = 6.66, g.1. = 1, p < 0.01). Analizando conjuntamente grado de malestar y probabilidad de respuesta, los grandes obesos se situaban en la categoría de no asertivos, mientras los sujetos con normopeso en la de no le preocupa_, aunque con tendencia a la asertividad.

El tercer factor sondeado, fue el tipo de relaciones con el entorno establecido por cada grupo. Se obtuvieron los siguientes resultados: a) relación con los conocidos (X² = 20.254, g.1. = 2, p < 0.0001), hallando que un 21.42% de los grandes obesos manifestaban dificultades en su interacción con el medio social, mientras el porcentaje para los sujetos era del 0 %. B ) frecuencia de visitas a amigos o conocidos (X²= 17.14, g.l = 2, p<0.001), comprobando que un 35071% de los grandes obesos mostraban frecuencias inferiores a una vez cada tres meses, frente al 2.2% de los sujetos con normopeso, y c) con frecuencia de asistencia al cine, teatro y diversiones en general X²=27.55, g.l. = 2, p <0.001), donde el 78.57% de los grandes obesos indicaron una frecuencia inferior a una vez cada tres meses, frente al 7.95% del grupo de referencia.

En este apartado se analizaron dos aspectos básicos conducta de ingesta y actividad física. En cuanto al primer bloque, destacamos los siguientes resultados: a) frecuencia de la ingesta (X²= 22.157, g.l, =3,p < .0.001), b) conducta de picar (X²= 18.54,g.l. =2,p < 0.01 y e) volver a comer después de una ingesta fuerte (almuerzo, cena) ( X² = 10.87, g.l.=1, p <0.001). Estos resultados indican que los grandes obesos presentan un estilo de alimentación inadecuado caracterizado por conducta de picar, mayor frecuencia de ingestas, ritmo de masticación rápido y tendencia a servirse varias veces del mismo alimento.

En cuanto a la actividad física, las dos variables evaluadas alcanzaron significación estadística: andar (X²= 20.52, g.l. =2, p <0.001 y práctica de deporte (X²= 15.58, g.l. 2, p <0.005) indicándonos que los grandes obesos realizan menos actividad física que los sujetos con normopeso.

Los grandes obesos manifestaron una percepción de su cuerpo significativamente más negativa que el grupo de referencia ( X²=41.16, g.l. =2,p <0.0001) Asimismo, el sobrepeso incidió negativamente en el auto-concepto (X²= 27.975, g.l, =2, p < 0.0001) optimismo-alegría (X² = 15.945,g.l =2, p <0.001) y estado de ansiedad (X²= 13.934, g.l. =2 p <0.001). Por otra parte, se hallaron interacciones negativas en sobrepeso y relaciones sociofamiliares, obteniéndose los siguientes resultados: a) relaciones con la pareja ( X²= 22.762, g. l. = 2 p< 0.0001). Estos datos ponen de manifiesto la incidencia negativa del sobrepeso, tanto en los aspectos internos como en el entorno socio-ambiental en el que se desenvuelve el sujeto.

Los resultados de esta investigación, deben interpretarse desde la perspectiva de un estudio exploratorio. Únicamente podemos hablar de tendencias, que deberán verificarse a través de estudios con metodologías de trabajo más sólidas. Los resultados en conjunto, parecen apoyar la existencia de patrones comportamentales y psicosociales diferentes en los grandes obesos. Sin embargo, la comparación con otras investigaciones resulta difícil. Mientras nosotros partimos de un estudio exploratorio y pretendemos realizar un macro análisis de la problemática de la obesidad, la mayoría de trabajos utilizan un mayor control experimental, pero caen en ultrareduccionismo incapaz de explicar la realidad.

Pensamos que la mayoría de investigaciones son excesivamente puntuales. Resulta impensable explicar una disfunción compleja, a través de variables aisladas como ansiedad o ritmo de ingesta. La mayoría de estudios, se han limitado replicar las hipótesis que surgieron a finales de los sesenta, sin buscar nuevos enfoques ni revisar los planteamientos.

Nuestra investigación, presenta todos los lapsus metodológicos de un estudio exploratorio: escasa muestra de grandes obesos, aunque como indica Stunkard (1984), sólo un 0.5% de los obesos presentan porcentajes de sobrepeso superiores al 100%, poca homogeneidad en los grupos, poco control experimental, etc. Sin embargo, pensamos que a pesar de éstos déficits, era necesario elaborar una batería de cuestionarios y emprender una investigación, que ofreciera un marco general para el análisis del trastorno.

Para finalizar, querernos resaltar la necesidad de un acercamiento multidimensional e interdisciplinario al problema de la obesidad, que permita analizar las diversas variables que inciden en su génesis y mantenimiento. Sólo el diseño de estudios más integradores, que aúnen los esfuerzos de los diferentes profesionales que trabajan en el campo de la salud, puede dar respuesta a los múltiples interrogantes planteados.