Papeles del Psicólogo es una revista científico-profesional, cuyo objetivo es publicar revisiones, meta-análisis, soluciones, descubrimientos, guías, experiencias y métodos de utilidad para abordar problemas y cuestiones que surgen en la práctica profesional de cualquier área de la Psicología. Se ofrece también como foro para contrastar opiniones y fomentar el debate sobre enfoques o cuestiones que suscitan controversia.
Papeles del Psicólogo, 1989. Vol. (41-42).
RAMÓN BAYÉS Y EMILIO RIBES IÑESTA
Universidad Autónoma de Barcelona y Universidad Nacional Autónoma de México-lztacala , respectivamente.
El hecho de que una persona se mantenga sana o enferme, mejore o empeore de una dolencia concreta depende, esencialmente, de dos cosas: ciertamente, del grado de agresividad de las condiciones patógenas a las que su organismo se encuentre expuesto, pero también de la mayor o menor vulnerabilidad del mismo. Aun en condiciones óptimas de infección, si el organismo fuera invulnerable el hombre no enfermaría.
La idea, desde luego, no es nueva. Hace ya años Pasteur, quien dedicó su vida al estudio de los microorganismos, a los que consideraba la verdadera causa de la enfermedad, mantuvo frecuentes discusiones con su contemporáneo Claude Bernard, quien colocaba el énfasis en la importancia del medio interno. Aun cuando parece que, finalmente, Pasteur, en su lecho de muerte, reconoció: «Bernard tiene razón. La semilla no es nada; el terreno lo es todo» (cfr. Stoller y Marmorston, 1981), de hecho podemos considerar que ambos tenían parte de razón. En efecto, aun cuando el organismo fuera fácilmente vulnerable, si no existiera agresión del medio o dicha agresión pudiera evitarse eficazmente el hombre tampoco enfermaría.
Con el fin de prevenir, hasta donde sea posible, la enfermedad -cualquier enfermedad, pero en el presente trabajo centrándonos especialmente en el SIDA, en nuestra exposición partiremos, pues, del planteamiento de un doble objetivo:
1. La necesidad de eliminar o disminuir el carácter patógeno del medio y, en el caso de que esto no sea factible o suficiente, de evitar el contacto de las partes sensibles del organismo con dicho medio.
2. La necesidad de mantener, en todo momento, en su mínimo de vulnerabilidad posible a cualquier organismo que se encuentre sometido, o que deba exponerse, a condiciones de riesgo.
Este planteamiento supone, de hecho, establecer como objetivos para los programas preventivos de intervención individual que, para hacer frente a las situaciones de riesgo o enfermedad, podamos elaborar:
1. Obtener el máximo grado de control posible sobre los comportamientos instrumentales susceptibles de evitar, facilitar o dificultar el contacto físico del organismo con un medio patógeno concreto.
2. Obtener el máximo grado de control posible sobre el grado de vulnerabilidad de los organismos expuestos, de forma que seamos capaces de mantenerlo en el mínimo posible.
Personalmente, estimamos que, dentro de una política de educación para la salud de la población, una gran parte de estos controles no deberían depender de profesionales sanitarios, sino que tendrían que encontrarse en manos de los propios ciudadanos, los cuales deberían hallarse en condiciones de utilizarlos de forma efectiva en los momentos oportunos y/o circunstancias adecuadas (Bayés, 1983; Costa y López, 1986; Ribes, 1982; Talento y Ribes, 1980).
Paralelamente a un comportamiento apropiado de los individuos, es imprescindible asimismo destacar la importancia y necesidad de una acción política eficaz por parte de las instituciones públicas responsables destinada a conseguir, a través de los, medios económicos y jurídicos de que disponen, las condiciones ambientales que supongan el menor riesgo de enfermedad posible para la población y faciliten la práctica de los comportamientos preventivos. En el presente trabajo no nos ocuparemos de este importante aspecto, limitándonos a aquellas dimensiones del problema que implican condiciones y Procesos Psicológicos susceptibles de producir, evitar, facilitar o inhibir patología biológica o comportamientos a ella asociados, con referencia especial al caso del SIDA.
Plantear un modelo psicológico de prevención de enfermedad no constituye una forma de reduccionismo. Los conceptos de salud y enfermedad comprenden múltiples niveles analíticos, tanto en lo que se refiere al conocimiento de los procesos involucrados como en lo que corresponde a las acciones y prácticas implicadas. En este sentido su estudio constituye un campo interdisciplinario, y para poder abarcar la multiplicidad de procesos y factores afectados es preciso formular modelos que, aun reconociendo la complejidad del problema, desglosen unidimensionalmente los conceptos y estrategias que corresponden a cada una de las disciplinas participantes. Sólo de este modo será posible establecer, posteriormente, un modelo multidimensional de salud que evite errores categoriales, correspondencias ficticias y reduccionismos encubiertos.
La justificación, en datos o argumentos, de muchos aspectos particulares del modelo que presentamos puede encontrarse en otros trabajos (Bayés, 1985, 1987, 1988a, 1989; Bayés y -Arranz, 1988; Ribes, 1982, 1989; Ribes y López, 1985; Ribes y Sánchez, 1989; Talento y Ribes, 1980).
Nuestro modelo psicológico de prevención de enfermedad (figura 1) contempla dos aspectos: A) Proceso, y B) Resultados.
La etapa de proceso incluye: l) Los factores históricos de la interacción del individuo con el ambiente; 2) las condiciones presentes de interacción, y 3) la modulación por las variables ambientales, a través de la interacción del individuo con ellas, de los sistemas neurovegetativo, neuroendocrino y neuroinmunitario del propio organismo.
Los factores históricos, por su parte, comprenden:
a) Los estilos interactivos, los cuales constituyen consistencias idiosincráticas en el modo en que los individuos se relacionan con propiedades contingenciales de las situaciones, tales como la frustración, el conflicto, la ambigüedad, el cambio, etc., y b) las capacidades, determinadas biológica y socialmente, entendidas como las competencias que se han demostrado efectivas en el pasado para hacer frente a tipos de problema que guardan similitud con los que pueden surgir en el presente.
Las condiciones presentes de interacción incluyen: a) las competencias efectivas momentáneas del individuo al interactuar con la situación; b) las condiciones del organismo que facilitan o interfieren con un modo u otro de competencia (enfermedad, estado nutricional, fatiga, etc.), y c) las condiciones del contexto situacional, que asimismo facilitan o dificultan el desempeño funcional de una forma particular de interacción (demandas culturales, circunstancias físicas y sociales, etcétera).
La fase de resultados incluye: a) la vulnerabilidad biológica del individuo a la enfermedad como producto de la interacción de los elementos que participan en la etapa de proceso; b) la disponibilidad de conductas de riesgo o prevención; c) el estado de enfermedad o salud resultante, y d) las conductas asociadas a enfermedad, tales como ansiedad, de- presión, dolor crónico, etc.
A continuación vamos a tratar de desarrollar nuestro modelo de forma sistemática, tratando de ejemplificarlo, en los puntos que consideremos pertinentes, para el SIDA. Para quienes no posean una información suficiente sobre esta enfermedad y deseen profundizar en su conocimiento nos permitimos recomendarles los números monográficos dedicados al tema por las revistas:
- Investigación y Ciencia (diciembre 1988, nº 147).
- Jano, Medicina y Humanidades (25/31 marzo 1988, nº 812).
- Salud Pública de México (julio/agosto 1988, vol. 30, nº 4).
- Cuadernos de Salud. Servicio Vasco de Salud (1989, nº 2, en prensa).
Asimismo les pueden ser de utilidad las numerosas publicaciones de la OMS sobre el tema (Global Programme on AIDS) y, para el aspecto concreto que nos ocupa -las relaciones entre psicología y SIDA-, el número monográfico de la revista:
- American Psychologist (noviembre de 1988, vol. 43, nº 11).
1. La práctica de un comportamiento preventivo eficaz por parte de una persona concreta en una situación determinada depende de:
a) Que pueda llevarlo a cabo.
b) Que quiera llevarlo a cabo.
2. Que pueda llevarlo a cabo depende de:
a) Que posea las competencias efectivas necesarias.
b) Que existan las condiciones suficientes (caso de precisarse).
3. Poseer las competencias efectivas para llevar a cabo un comportamiento preventivo eficaz supone que la persona concreta es capaz de:
a) Reconocer los comportamientos y situaciones de riesgo.
b) Reconocer cuáles son las señales o condiciones de estímulo que indican la proximidad de una situación de riesgo, y por tanto la oportunidad de practicar un comportamiento preventivo eficaz.
c) Señalar qué consecuencias a corto y a largo plazo pueden derivarse de: 1) la práctica de un comportamiento de riesgo, y 2) la práctica de un comportamiento preventivo eficaz.
d) Reconocer los comportamientos preventivos eficaces, los cuales son de cuatro tipos:
l. evitar el comportamiento de riesgo;
2.eliminar hasta donde sea posible los elementos nocivos del comportamiento de riesgo; 3. practicar comportamientos incompatibles no peligrosos, para lo cual hay que saber cuáles son factibles y cómo, cuándo y dónde pueden llevarse a cabo, y 4. demorar el comportamiento de riesgo hasta el momento en que pueda practicarse sin peligro o con el riesgo disminuido.
e) Practicar con la habilidad necesaria los comportamientos preventivos adecuados. En el caso del SIDA, por ejemplo, puede ser preciso saber usar un preservativo, desinfectar una aguja y una jeringa, etc.
4. La existencia de las condiciones suficientes supone haber resuelto satisfactoriamente los problemas económicos (coste de los mismos), administrativos (asequibilidad) y espacio-temporales (proximidad al lugar donde se presenta la situación de riesgo, caso de que los elementos necesarios no se lleven consigo, y posibilidad horaria de adquisición en el momento en que se presente la situación de riesgo). En el caso del SIDA estas condiciones se referirán especialmente a los preservativos, espermicidas, agujas jeringuillas y elementos de desinfección, así como a los programas de deshabituación para usuarios de drogas por vía parenteral.
5. Una vez el individuo en posesión de las competencias efectivas señaladas en 3) y existiendo las condiciones mencionadas en 4), un buen indicador del grado de comportamiento preventivo eficaz que ejercerá una persona en una situación concreta dada lo constituirá el comportamiento que haya mostrado dicha persona en el pasado al enfrentarse con situaciones o problemas funcionalmente similares, los cuales, en el caso que nos ocupa, pueden tener escasa o nula relación con el SIDA.
6. El hecho de poder llevar a cabo un comportamiento preventivo eficaz no garantiza que el mismo se efectúe. Es necesario, además, querer hacerlo.
7. Que una persona quiera practicar un comportamiento preventivo eficaz depende de:
a) Estados biológicos momentáneos (incondicionados o condicionados), tales como excitación, relajación, fatiga, síndrome de abstinencia, etc., debidos a: privación, saciedad; drogas, medicamentos, alimentos, etcétera, introducidos en el organismo; contigencias ambientales capaces de generar compulsiones adictivas; ritmos biológicos, etc.
b) Factores situacionales, facilitadores o inhibidores, propios de cada situación concreta. Son de dos tipos: 1) coyunturales, tales como, por ejemplo, oferta de droga gratuita o de relación sexual por parte de una persona singularmente atractiva, o, por el contrario, oferta de droga a un precio exorbitante o escaso atractivo de la potencial pareja sexual, y 2) convencionales, tales como las normas y las instrucciones, las cuales tienen su origen en la historia interactiva individual en el seno de una cultura concreta.
c) Grado en que se siente capaz de practicarlo, con base en su experiencia y demandas actuales.
8. Un importante elemento modulador de los estados motivacionales y las competencias lo constituyen los denominados estilos interactivos, tendencias o consistencias idiosincráticas características del individuo al entrar en contacto con situaciones o problemas funcionalmente similares.
Esta dimensión moduladora constituye una alternativa parcial a lo que tradicionalmente se conoce con el nombre de estilos o formas de afrontamiento (coping) y a los denominados rasgos de personalidad.
Ante el problema del SIDA, algunos de los estilos interactivos más relevantes son la tolerancia a la ambigüedad -especialmente importante dado el largo período de incubación, de ocho años de media (Lui, Darrow y Rutherford, 1988) con que se ven enfrentadas las personas infectadas con el virus de inmunodeficiencia humana-, ya que una baja tolerancia puede suponer incrementos emocionales peligrosos y aumento de la vulnerabilidad (ver 16c, 17, 18c y 19), así como la dependencia de señales y la tendencia al riesgo, los cuales pueden proporcionarnos alguna indicación sobre el grado de cumplimiento de los comportamientos preventivos en el futuro, una vez los mismos hayan sido instaurados.
9. El organismo humano, como consecuencia de las estimulaciones nocivas con las que entra en contacto, enferma, o no, en función de:
a) Las características de estas estimulaciones: cantidad, intensidad, permanencia, secuencia de presentación, etc.
b) El grado de vulnerabilidad a las mismas de dicho organismo en el momento en que la interacción se produce.
10. La vulnerabilidad de un organismo concreto a una estimulación dada no es una propiedad que se mantenga constante a lo largo del tiempo, sino que puede variar en función de:
a) La información contenida en su código genético.
b) Las consecuencias de su historia interactiva.
c) Las características de las circunstancias interactivas presentes.
d) La forma en que el sujeto interactúa, efectiva y sustitutivamente, con dicha estimulación, lo cual puede traducirse en informes verbales sobre el grado de «amenaza» que considera supone para él y de «control» que cree poseer sobre ella.
11. Al concebir la vulnerabilidad de un organismo como una variable a lo largo de un continuo, situada entre un mínimo de vulnerabilidad posible -que nunca llega a la invulnerabilidad total- y un máximo de vulnerabilidad en el que el individuo es susceptible de enfermar con gran facilidad, y suponer que la misma se encuentra situada en cada momento en un punto del mismo, nos permite establecer como un objetivo prioritario de salud -junto al establecimiento de comportamientos de prevención eficaces- tratar de que cada persona alcance en cada momento su mínimo de vulnerabilidad posible, tanto si todavía no han enfermado como si ya lo ha hecho.
12. En el caso del SIDA, la exposición directa de una persona no contagiada a la sangre, semen o secreciones vaginales de otra, contagiada con un virus de inmunodeficiencia humana, a través de un comportamiento de riesgo o accidental, no supone que esta última deba transmitir necesariamente el virus a la primera.
La probabilidad de infección en un solo episodio de riesgo es muy baja -algunos autores, como por ejemplo Fumento (1987), la han estimado de un 1 por 100 en un coito vaginal no protegido en el que la persona no contagiada no presente úlceras o heridas en sus genitales-, bastante inferior, en todo caso, a la probabilidad de contagio, en similares circunstancias, por el virus de hepatitis B.
No obstante, a pesar de la baja probabilidad de contagio, si éste llega a producirse se entra en una fase que en el momento actual es irreversible, ya que todavía no se dispone de ningún medio eficaz para destruir el virus una vez que éste ha penetrado en el organismo.
13. El grado de vulnerabilidad de una persona concreta es especialmente importante, en el caso del SIDA, en tres situaciones:
a) Cuando, por práctica de un comportamiento de riesgo o accidente, existe una exposición directa de partes sensibles del organismo no contagiado a sangre, semen o secreciones vaginales de otra persona ya infectada.
b) Cuando una persona contagiada con un virus de inmunodeficiencia humana se encuentra en una fase de portador asintomático.
c) Cuando una persona ha empezado ya a desarrollar la enfermedad.
En estos casos un elevado grado de vulnerabilidad puede conducir:
a) En el primero, a la adquisición del virus.
b) En el segundo, a la transición de un estado de portador asintomático a otro de enfermedad manifiesta.
c) En el tercero, al empeoramiento de la dolencia.
14. El hecho de que una persona se haya contagiado no equivale, necesariamente, a que deba desarrollar la enfermedad. Esta puede tardar algunos meses o muchos años en aparecer; incluso, en algunos casos, es posible que nunca llegue a manifestarse. Pero a partir del momento del contagio y con independencia del aparente estado saludable del portador, éste puede transmitir el virus a otras personas a través de los comportamientos de riesgo, y estas últimas, en algunos casos, pueden desarrollar la enfermedad con rapidez en tanto que el portador permanece asintomático.
15. El sistema inmunitario, el sistema nervioso y el sistema endocrino se encuentran estrechamente interconectados y en permanente interacción, de tal manera que un cambio en uno de ellos puede afectar a los otros dos.
En otras palabras, las variables psicológicas son capaces de influir en el sistema inmunitario, fortaleciéndole a debilitándolo -bien directamente o a través del sistema endocrino-, y de afectar a través de estas vías, al grado de vulnerabilidad del organismo y, debido a ello, a la salud y enfermedad de las personas (Ader, Cohen y Feiten, 1987).
16. Los estímulos susceptibles de alterar el sistema inmunitario, incrementando la vulnerabilidad del organismo, son, esencialmente, de cuatro tipos:
a) Estímulos capaces, intrínsecamente es decir, de forma incondicionada-, de producir directamente este efecto, tales como, por ejemplo, la administración de una vacuna, medicamento o droga que posea efectos inmunodepresores; una infección por virus, bacterias, hongos, etc.; un .déficit nutricional, etc.
b) Estímulos capaces, intrínsecamente es decir, de forma incondicionada-, de perturbar el sistema endocrino, tales como, por ejemplo, un embarazo, y de afectar, por esta vía, al sistema inmunitario.
c) Estímulos capaces, a través de nuestra historia interactiva individual, de producir ansiedad, tales corno, por ejemplo, los denominados «acontecimientos vitales» -life events- y «acontecimientos estresantes cotidianos» -hassles- y, por ello, de producir perturbaciones a nivel endocrino e inmunológico. A éstos hay que añadir, en el caso del SIDA, los específicamente relacionados con esta enfermedad (ver 18c).
d) Estímulos previamente neutros que se han visto fortuitamente asociados a los anteriores -y que, por tanto, pueden ser distintos para cada historia interactiva individual- y que han adquirido propiedades perturbadoras de los sistemas nervioso, endocrino o inmunitario a través de un proceso de condicionamiento pavloviano.
17. En el caso de un portador asintomático de virus de inmunodeficiencia humana se ha apuntado la posibilidad de que la acción perturbadora de un estímulo tal como, por ejemplo, una nueva infección producida por un nuevo virus, bacteria u hongo que consiga penetrar en el organismo pueda afectar a las precarias relaciones de equilibrio existentes hasta aquel momento entre el genoma del virus de inmunodeficiencia humana y los linfocitos T, produciendo la reactivación del virus y permitiendo la replicación del mismo y la invasión de otros linfocitos. En el caso de que esta replicación se lleve a cabo en un organismo con un sistema inmunitario deprimido -por un estado crónico de ansiedad, por ejemplo- es posible que este hecho pueda intensificar el proceso en curso y conducir a una manifestación clara de enfermedad (Glaser y Kiecolt-Glaser, 1987; Kiecolt-Glaser y Glaser, 1988).
18. Por todo ello, conseguir que el organismo pueda evitar encontrarse sometido a condiciones de estimulación susceptibles de alterar peligrosamente sus sistemas inmunitario, endocrino y nervioso constituirá el desarrollo del objetivo prioritario de prevención mencionado en 11), el cual se traducirá, prácticamente, en individuos seropositivos, en:
a) Evitar el contacto con estímulos capaces, intrínsecamente, de producir alteraciones en el sistema inmunitario, tales como, por ejemplo, la administración de determinadas vacunas, medicamentos o drogas que posean -como la heroína- efectos inmunodepresores; condiciones, situaciones o comportamientos que puedan propiciar una infección; carencias nutricionales, etc.
b) Evitar las estimulaciones capaces de perturbar el sistema endocrino, tales como, por ejemplo, un embarazo, con independencia del problema que representa el elevado riesgo de transmisión del virus al nuevo ser, el cual oscila entre el 33 y el 50 por 100 (Brooks-Gunn, Boyer y Hein, 1988).
c) Evitar, o afrontar con el mínimo de emotividad posible, las situaciones productoras de ansiedad y depresión. En el caso del SIDA, además de las que pueden afectar a todas las personas -como, por ejemplo, la muerte de la pareja-, existen algunas situaciones específicas que conviene mencionar: 1) el miedo de la persona que -con fundamento real o no- cree que puede contagiarse o que ya se ha contagiado; 2) el tiempo de espera del resultado de una prueba de seropositividad; 3) el hecho de recibir un resultado de seropositividad; 4) la aparición de síntomas, en un seropositivo, que éste identifica -con fundamento o no- como desarrollo de la enfermedad; 5) creer -con fundamento o no- que ha podido contagiar a otra(s) persona(s), en especial la pareja o un hijo, y 6) el hecho de recibir un diagnóstico de SIDA.
19. Por las razones apuntadas en 18) será importante:
a) Eliminar el miedo a situaciones y estimulaciones no peligrosas, señalando con claridad que el virus no se transmite a través de insectos, estornudas, caricias, alimentos, etc.
b) Informar y discutir con las personas que sospechan puedan haberse infectado la conveniencia o no de desarrollar las pruebas de seropositividad.
c) Disminuir al máximo posible el tiempo de espera de los resultados, en el caso de que las pruebas deban llevarse a cabo, y verificar los resultados positivos con nuevas pruebas adecuadas antes de proporcionar a los afectados información sobre ellos.
d) Comunicar a los interesados el resultado de las pruebas personalmente -tanto si las mismas son positivas como .negativas-, explicándoles su alcance y tratando de neutralizar al máximo, sin falsas informaciones, la aparición de reacciones emocionales.
e) Facilitar a las personas seropositivas asintomáticas el rápido acceso a la consulta de médicos conocedores de la enfermedad con el fin de descartar sintomatología sospechosa común a otras enfermedades leves y evitar emociones negativas innecesarias.
f) Adiestrar a los afectados en estrategias de afrontamiento adecuadas, caso de que no las posean (García-Huete, 1987).
g) Proporcionar apoyo psicológico a los enfermos de SIDA y a sus familias, en especial en las fases terminales de la enfermedad (Arranz y Bayés, 1988).
20. Una de las estrategias de afrontamiento que usan algunas personas ya contagiadas o que practican comportamientos de riesgo, para evitar la ansiedad consiste en negar el problema y actuar como si el SIDA no existiera o ellas fueran invulnerables al virus.
Aunque tal estrategia puede reportar ganancias a nivel inmunológico al traducirse en una baja vulnerabilidad con origen en alteraciones emocionales, la misma debe ser combatida -por lo menos en el caso del SIDA-, y hasta donde sea posible eliminada, debido al incremento de riesgo que representa:
a) Para el propio individuo, ya que: 1) posiblemente no tenga en cuenta la necesidad de adoptar medidas de prevención eficaces respecto a otras estimulaciones perturbadoras, tales como alimentación, vacunas, drogas, embarazos, etc., y 2) es muy probable que mantenga sin cambios sus comportamientos instrumentales de riesgo en el aspecto sexual y/o de drogadicción, todo lo cual puede incrementar sus posibilidades de contagio o desarrollo de la enfermedad -si ya se encuentra infectado- a través de inmunodepresiones y/o daño en las partes sensibles del organismo producidos por una amplia variedad de agentes infecciosos. Téngase en cuenta, por ejemplo, que en España se estima que se producen cada año 150.000 nuevos casos de enfermedades de transmisión sexual (Jano, 1989).
b) Para las demás personas con las que interactúa en situaciones de riesgo, a las cuales puede contagiar, contribuyendo de esta forma a la difusión de la epidemia.
21. Desde nuestro punto de vista, un buen programa global de prevención de la enfermedad -en el caso presente el SIDA- será aquel que nos permita alcanzar los dos objetivos esenciales mencionados a lo largo de nuestro trabajo: comportamientos instrumentales de prevención eficaces y baja vulnerabilidad, y no sólo uno de ellos.
En efecto, si un individuo, sistemáticamente, evita comportamientos de riesgo y/o practica comportamientos de prevención eficaces pero mantiene alta su vulnerabilidad -a través, por ejemplo, de un estado crónico de ansiedad- magnifica probabilidad de que un accidente aislado pueda ser vehículo- para la adquisición o reactivación del virus.
Análogamente, si un individuo posee bajos niveles de vulnerabilidad - debido, por ejemplo, a actuar en situaciones de peligro como si el riesgo no existiera -, pero no practica comportamientos de prevención eficaces ni evita los peligrosos, puede propiciar la multiplicación de sus exposiciones a los virus de inmunodeficiencia humana y a otros microorganismos, incrementando la probabilidad de contagiarse o, caso de que ya lo esté, de facilitar el progreso de un estado de seropositividad asintomática a otro de SIDA manifiesto todo caso, de transmitir la enfermes otras personas.
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